目前，经导管行二尖瓣置换术（TMVR）多用于外科手术禁忌的二尖瓣病变患者中做探索研究。所以可用数据比较稀缺，且数据受限于手术结果，往往缺少后续的随访报告。来自Evanston医院的MayraGuerrero博士在今年美国举行的相关学术会议上，就MITRAL研究中TMVR治疗后患者的30天结局进行了精彩的演讲。MITRAL（MitralImplatationofTRAnscathetervaLves）研究的目的是为探究SAPIENXT和SAPIEN3THVs在治疗二尖瓣环钙化（MAC）、二尖瓣生物假体置入失败、瓣膜成形术失败、外科手术禁忌的重度二尖瓣病变患者的安全性和可行性。
研究背景与方法
由于经导管二尖瓣置换（TMVR）治疗严重二尖瓣环钙化（MAC），二尖瓣生物假体置入失败或瓣膜成形术失败的重度二尖瓣病变患者的治疗结果数据较少，所以在年2月至年10月，从美国13家中心入选90例二尖瓣手术高危患者，进行前瞻性多中心的临床试验（MITRAL研究）。其中症状较严重的MAC患者（ViMAC组）、外科瓣膜置换失败的患者（ViR组）、二尖瓣生物瓣膜失败的患者（ViV组）分别为30例，并使用TMVR进行治疗。首要安全性终点为离开导管室时手术成功，以及30天时手术成功。首要疗效终点为1年后患者存活。次要安全性和疗效终点为30天和1年的各种不良事件合集。
ViR组与ViMAC组主要安全性终点
MayraGuerrero博士的演讲主要围绕ViR组与ViMAC组30天的主要安全性终点展开，ViV组的研究结果已在AHA公布。研究发现，对于ViR组的大多数患者可行经间隔通路的TMVR，且TMVR可显著改善患者症状，患者的30天死亡率（6.8%）较低，但技术成功率仅为70％，需二次置换瓣膜的患者占20％（图1），但二次瓣膜置换并不影响患者的预后。由此可见，经间隔行TMVR是手术高危患者治疗严重二尖瓣疾病的有效替代手段。并且，随着瓣膜材料与设计的不断革新以及手术医师的经验积累，相信在未来TMVR治疗ViR的手术技术成功率也将逐渐提高。
图1.ViR组的首要安全性终点
研究发现，对于ViMAC组患者，TMVR治疗并不是最佳选择，因为术中并发症发生率较高（图2），使得患者的预后遭遇挑战。对于左心室流出道（LVOT）梗阻患者,预行间隔酒精消融术可显著提高TMVR的成功率。此外，术前心脏CT检查也可帮助医师进行选择，从而显著改进患者的结局。由此可见，经间隔行TMVR虽然是不适宜外科手术的MAC患者的替代选择，但在技术方面仍存在挑战。在未来，更好的患者筛选方法以及技术上的改进或许可以改善TMVR术后患者的结局。
图2.MAC组的首要安全性终点
总结
综上所述，TMVR依旧面临诸多问题与挑战，其原因在于二尖瓣复合体的解剖结构更为复杂，对于外科瓣膜置换失败的患者和症状严重的MAC患者来说，更好的患者筛选以及TMVR技术的改进可以改善患者的最终结局。对于外科瓣膜置换失败的患者，经间隔行TMVR是手术高危患者治疗严重二尖瓣疾病的有效替代手段。但对症状严重的MAC患者来说，TMVR的挑战更为艰巨。相信在未来，随着瓣膜材料与设计的不断革新，以及手术医师的经验积累，TMVR手术的成功率和预后也将逐渐提高改善，成为手术高危患者的更好的替代选择。但距离TMVR广泛应用临床，特别是应用于非外科手术禁忌的低危患者，还很遥远，尚需要瓣膜设计的不断革新，以及手术医师的不断探索。
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