马根山教授
医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长。美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、江苏省医学会心血管病分会副主任委员、江苏省中西医结合心血管学会副主任委员、江苏省免疫学会心血管炎症和免疫专业委员会副主任委员、南京市中西医结合学会常务理事；江苏省医学重点学科带头人；《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《现代医学》等多种医学期刊编委。
年10月10日12:00-13:10患者男性，78岁，职员，因“间断发热两月”于-02-22入住我院。
01
既往史平时健康状况良好
“良性前列腺增生”病史两年，夜尿增多，每夜两到三次，曾服用舍尼通，现已停服，无尿急尿痛及排尿困难
否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“风心病”病史。否认“结核”、“伤寒”、“疟疾”、“肝炎”等病史
否认重大手术、外伤和输血史。否认药物和食物等过敏史
个人史和家族史：无特殊
02
现病史患者两月前无明显诱因出现发热，自测体温38.9℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，查血常规示WBC:11×10^9/L，胸片示右下肺炎，门诊予“头孢类”抗生素治疗六天，体温数天内逐渐下降至正常
停药两天后患者再次出现畏寒、发热，体温最高39.7℃，自服“感冒药”、“阿莫西林”两到三天后体温可降至正常
反复于停药两到三天后出现发热，性质与前相似，服用抗生素后体温逐渐下降
三天前患者受凉后出现阵发性咳嗽，咯少许白色粘痰，伴咽喉肿痛、轻度声嘶，无畏寒发热，自服“罗红霉素”等后咽痛明显好转
入院当日患者无明显诱因再次出现发热，无寒战，至我院门诊测体温39℃，拟“发热原因待查”收入院
病程中，患者无胸痛咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿急尿痛，无关节肿痛，无皮疹出血，无头痛和意识障碍；夜间多汗，全身乏力，饮食睡眠稍差，大便正常，夜尿增多，每夜两到三次，两月来体重稍减轻
03
入院查体T37.8℃，P84次/分，R18次/分，BP/84mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，自主体位
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及
唇色红，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，甲状腺未触及
两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未触及震颤；心脏浊音界正常，心率84次/分，心律齐，心音有力，二尖瓣听诊区闻及2/6级SM和轻度DM，主动脉瓣第一及第二听诊区闻及3/6级粗糙喷射性SM，向颈部传导
腹平软，无压痛及反跳痛
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常常
双下肢无水肿。右足第一趾远端见皮肤破损愈合后遗留的痂皮，直径0.5cm
神经系统查体未见异常
04
辅助资料-2-22
血常规：WBC10.55×10^9/L，N89.7%，Hbg/L，Plt×10^9/L
急诊生化：肾功能、电解质未见异常，Glu：6.74mmol/L
急诊TnI：0.05ng/ml
纤溶功能未见异常
ESR：95mm/h。hsCRP：48.5mg/L。
-2-23
生化：总蛋白：65g/L，白蛋白：29g/L，余未见异常
复查心肌损伤标志物：无异常
尿常规：无异常；粪便常规+隐血：无异常
肿瘤血清学指标：CY2.49ng/ml；余未见异常
抗肺炎支原体抗体、抗结核抗体：阴性
乙肝两对半定量测定：正常；HIV抗体、丙型肝炎病毒抗体、梅毒快速血浆反应素：阴性
痰涂片多次：未见癌细胞，未查见抗酸杆菌
痰培养多次：无致病菌生长
ASO：52.2；类风湿因子：10.8；抗双链DNA：37
免疫荧光分析报告：pANCA、cANCA、MPO、PR3阴性。ANA、dsDNA抗体、U1-nRNP抗体、Sm抗体、SS-A抗体、SS-B抗体、Scl-70抗体、Jo-1抗体、核糖体P蛋白抗体、组蛋白抗体、核小体抗体、着丝点抗体：阴性
心电图：
窦性心律，正常范围心电图（-2-23）
胸部CT平扫：
两肺下叶间质性变伴渗出，右肺上叶少许炎症；两侧胸膜反应；动脉粥样硬化（-2-23）
-2-25
经胸超声心动图：
风湿性心脏病？老年性瓣膜病？二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣中度狭窄伴轻-中度关闭不全，左室舒张功能减低，肺动脉瓣轻-中度返流，肺动脉高压（-2-25）
经食道心脏超声：
左心室后壁上1/3处探及一大小约0.86×1.0cm中强度回声光团附着，质地较柔软，活动度好，随心脏舒缩上下摆动（-2-25）
-2-27
肝胆胰脾超声：肝囊肿，余未见异常
泌尿系超声：前列腺增生，双侧睾丸鞘膜少量积液，余未见明显异常
血培养结果(-02-22采样)：粪肠球菌；对青霉素、氨苄青霉素、左氧氟沙星、万古霉素敏感
血培养结果(-02-24采样)：屎肠球菌；对青霉素、氨苄青霉素、左氧氟沙星、万古霉素敏感
05
心内科诊断及治疗诊断：
亚急性感染性心内膜炎
心脏瓣膜病主动脉瓣中度狭窄伴中度关闭不全二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全心功能Ⅰ级
肺动脉高压
双肺社区获得性肺炎
低白蛋白血症
肝囊肿
良性前列腺增生
治疗：
调整抗生素：停用头孢哌酮舒巴坦，改用万古霉素：1gq12h
监测患者体温、血常规、ESR、hsCRP、肝肾功能、万古霉素血药浓度等
抗感染三周后根据患者监测药物浓度及肾功能，将抗感染方案调整为阿莫西林克拉维酸钾1.2q8h及万古霉素0.5gq12h
06
病情变化体温变化：
指标变化：
07
辅助检查万古霉素谷浓度：12.63μg/mL(3-01)；8.75μg/mL(3-25)
生化检查多次：低白蛋白血症，余未见异常
大便隐血：
阴性（-03-05）
阳性（-03-22）
阴性（-03-25）
阳性（性状不成形）（-03-29）
阴性（-04-03）
胸部CT平扫：两肺下叶间质性变伴少许炎症；两侧胸膜增厚（-03-22）
08
病情变化6周的治疗后出院：
亚急性感染性心内膜炎
左室占位：粘液瘤？纤维瘤？赘生物？异常乳头肌？
心脏瓣膜病主动脉瓣中度狭窄伴中度关闭不全二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全心功能Ⅰ级
肺动脉高压
双肺社区获得性肺炎
低白蛋白血症
肝囊肿
良性前列腺增生
出院半月后：
-04-23，患者无明显诱因再次出现寒战发热，至我院急诊测体温38.3℃，无咳嗽咯痰，无腹痛腹泻，无尿急尿痛，无头痛头昏
血常规：WBC11.4×10^9/L，N90.6%，Hbg/L，Plt92×10^9/L；生化：肾功能、电解质未见明显异常；hsCRP：8.02mg/L
急诊查血培养，美洛西林舒巴坦静滴，体温逐渐降至正常n次日测体温37.1℃；予再次收入院行进一步诊治
急诊两次血培养结果报告：均为粪肠球菌（对青霉素、氨苄青霉素、左氧氟沙星、万古霉素敏感）
1、亚急性感染性心内膜炎经规范抗炎6周后，为何再次体温升高？
2、诊断是否正确？下一步进行哪些鉴别诊断？
3、下一步如何处理？
参
会
方
式
1、远程学院科室可直接打开设备参与课程培训与互动讨论
2、扫描
