这是珞珈晨修的第66篇推送
目前,患者对前牙修复后美学效果的追求越来越高，保持、改善或创造一个健康和形态正常的牙周组织也是美学修复时必须面临的课题。本文的目的是通过查阅文献探讨在行前牙修复时应注意的牙周相关指标与治疗手段,以获取最佳的红白美学修复效果。
前牙美学修复，牙龈美学，美容牙周手术
在前牙区修复的病例中，美学考虑是一个十分重要的因素。此类病例往往需要采用多学科的治疗手段，以达到最佳的修复效果。其中牙周治疗主导的软组织结构的美观与健康在缔造绝佳的前牙美学修复过程中起到了关键的作用。保持、改善或创造一个健康和形态正常的牙龈外形也是美学修复时必须面临的课题。此外，了解修复体边缘和牙龈之间的关系对修复结果的长期稳定性也很重要。本文回顾了前牙美学中有关修复和牙周技术联合应用的相关文献，介绍了前牙美学修复中需要注意的牙周相关指标与治疗手段，以期为患者获取最佳的红(龈、唇等)、白(牙齿)美学修复效果。一、前牙美学牙周相关指数
1.1红白美学指数
在口腔临床诊疗过程中，提出了“红白美学”这一重要的美学参考指数。“白”指天然牙齿或天然牙齿的仿真修复体，“红”则代表牙龈乳头、附着龈和牙槽黏膜等软组织。人在微笑过程中所呈现的牙齿特征、牙龈组织及唇齿关系，构成了“红白美学”的3个主要因素。
红色-白色美学标准（PES-WES）中，PES包括7个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、牙槽嵴缺损、软组织形态、软组织颜色和软组织质地。其中近中龈乳头和远中龈乳头按照完整、不完整、缺失进行评价，其他指标则是通过与邻牙或相近的牙进行对比评价。WES包括5个指标：牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠质地、牙冠颜色和牙冠透明度，同样通过与邻牙或相近的牙进行对比评价。PES-WES通过2-1-0评分系统进行评分：2分代表龈乳头完整或与邻牙的差异最小；0分代表龈乳头缺失或与邻牙的差异大。PES最高分为14分，WES最高分为10分。完美美学效果：PES≥12且WES≥9；美学效果较满意：PES为8~11，WES为6~8；美学效果很差：PES8或WES6
1.2游离龈美学参数
1.2.1牙龈顶点（gingivalzenithposition，GZP）
GZP是牙龈轮廓上最接近根尖方向的顶点，通常位于牙齿中线的远中，形成一个斜三角形的牙颈部区域。其在前牙美学效果中占有至关重要地位。Stephen等研究20例牙列整齐、牙龈健康的成年人发现，上颌前牙的GZP并不在牙体牙合龈向的平分线（verticalbisectedmidline，VBM）上，通常位于VBM的远中。上颌中切牙、侧切牙、尖牙的GZP到VBM的平均距离分别为1.1mm、0.4mm、0mm。有研究指出，中切牙和尖牙的GZP略偏远中，侧切牙的GZP在VBM上。也有研究认为上颌前牙的GZP都在牙体长轴上。国外关于GZP的报道并不完全一致，但上颌中切牙的GZP略偏远中，得到了绝大多数学者的认可。
1.2.2龈缘水平距离（gingivalzenithlevel，GZL）
关于上颌前牙龈缘水平位置的研究发现，上颌中切牙、侧切牙、尖牙的牙龈高度并不在同一水平位置。GZL为侧切牙的GZP到中切牙和尖牙GZP连线的垂直距离。Stephen等研究显示，侧切牙的GZL为（0.68±0.52）mm。Charruel等及Goodlin的研究结果也与此数据接近。国内相关报道甚少，刘峰认为侧切牙应有一定的GZL，但无循证医学数据支持；也有个别国内学者认为，侧切牙牙龈高度应与中切牙和尖牙一致，并参照中切牙和尖牙牙龈高度，采用侧切牙牙龈成形术，改变牙龈位置高低。
前牙龈缘水平位置的高低，对前牙整体美学效果有很大的影响。例如，侧切牙的龈缘水平高于中切牙，即侧切牙龈缘水平比中切牙还要偏龈方，这样的美学效果将会失去整体协调美。此时为均衡美学效果，应使侧切牙的切缘离牙合平面稍远。
1.3附着龈美学研究
附着龈往往在微笑状态下才显露出来，是口腔动态美学表现所在。学者们一致认为微笑时牙龈显露过多会影响美观。Hunt等对牙龈显露不同程度的微笑魅力进行研究，结果表明，最具魅力的微笑是牙龈显露0~2mm，当显露3mm或更多时，微笑的魅力逐渐降低。邵佳龄等认为微笑时露龈超过2mm则为露龈笑，影响美观。目前，关于微笑时显露过多牙龈导致的露龈笑的原因并不清楚，常认为与牙槽骨、口周软组织、上前牙位置、覆牙合、覆盖等有一定关系。
二、牙周病损如何影响前牙修复的稳定性及效果
牙周和牙体组织从发育形成、萌出、功能行使等各方面及各阶段都始终密切相关，体现在牙周牙体组织本身相连及病损时可相互影响两大方面。
2.1牙周炎症影响修复治疗
从单纯的技术层面看：牙周炎症的直接结果是使牙槽骨吸收，牙齿继而发生松动、移位，不仅患牙自身的稳定性不足，如果有缺牙必须进行修复时，也会使基牙的负荷能力下降或丧失，同时易合并咬合创伤、伴发根折等其他损伤；此外，牙周炎症还可使牙龈组织的边缘位置不稳定，相应使得修复体边缘位置也难以准确设定。
从多学科的层面看：临床反映出来的有牙周组织破坏（如窦道形成），但病症的起源问题却不易分清，尤其是已做过一些修复治疗后的病例，常牵涉多学科治疗，易产生相互推诿转诊等问题，但又非某一专业就能完全解决，使得预后难料、纠纷易起。
2.2生物学宽度受损
生物学宽度是一个组织学概念，其含义是指由结合上皮冠方（龈沟底）到牙槽嵴顶之间的距离，其实质是牙槽嵴顶以上的软组织部分。窄义的生物学宽度仅包括结合上皮的0.97mm、结缔组织的1.07mm两部分，共计约2mm；但临床上无法肉眼直接判断生物学宽度，为方便起见，也常将龈沟的0.69mm纳入其内，称为牙龈复合体，共计约3mm。
生物学宽度的临床意义在于，当修复体的冠边缘刺激到生物学宽度时，早期可能仅是牙龈的炎症红肿表现；随着时间延长，人体组织抵御不了修复体这个无生命的物质，只能发生人体组织的退让，结果就是牙槽骨发生吸收，牙龈发生退缩，以减轻刺激，但临床的原修复效果就会相应出现瑕疵。
三、美容牙周手术在前牙固定修复中的临床应用
对龈缘位置与邻牙不一致、牙龈增生以及需要进行牙龈外形修整的病例采用龈成形术，它包括龈切除术和龈成形术，两者往往同时进行。龈成形术是临床上最常见的美容牙周手术，它可使牙龈形态及附丽异常的患牙，恢复其正常的牙龈形态与相邻牙龈缘协调，在使牙龈变美观的同时，还增加了临床牙冠长度，使修复体固位力增强。但单纯龈成形术不应侵犯到牙周组织的生物学宽度，否则会造成牙周组织的炎症，因此，术中首先需定袋底位置，确定可切除的范围，再采用高频电刀进行切龈和修整龈外形。同时，术中应注意龈成形要一次完成，避免多次切龈破坏牙龈形态。
龈成形术
对于牙槽骨有病变、缺损或增生的病例，采用骨成形术、植骨术或骨切除术。由于失牙原因不同，缺牙牙槽嵴可能会存在增生性骨疣、骨缺损或骨尖、骨突等形态异常，造成修复效果不佳。根据患者具体情况，实施骨切除术切除增生骨组织、修整骨形态或是植入生物陶瓷人工骨材料。
骨成形术
基牙牙冠过短不仅会造成修复体的固位力不足，还会引起美观上的问题，如微笑时红白关系失调，露龈过多等。形成牙冠过短的原因有多种，如萌出不足、过度磨耗或是冠部折裂。除了通过核桩冠修复的方法改变冠根比例以外，牙冠延长术是增加临床牙冠长度的另一种手术方法。它有三种方式：单纯切龈术；根向复位瓣术；根向复位瓣术＋骨成形术。单纯切龈术和根向复位瓣术的适应证是有限的，而根向复位瓣术＋骨成形术是临床上最常用的方法。Ingber等研究认为，从修复体边缘到牙槽嵴顶至少应有3mm的距离，以保证牙周的健康。对于修复体离牙槽嵴顶的距离较小的病例，为了保证牙周的健康，采用带骨成形术的牙冠延长术是十分必要的。Bragger等研究表明，上皮附着水平在牙冠延长术后6周不再变化。而Wagenberg等则建议应在手术后8～12周再进行最后的修复。
牙冠延长术术式的选择决策树
（图片出处：数字技术辅助的美学区牙周修复联合治疗-----刘晓强副教授）
四、总结
修复科医生经常被要求设计一个迷人的微笑。在修复牙周界面创造美观的临床效果仍然是一个挑战。如果没有全面的检查和准确的诊断，就不可能获得可预测的成功结果，而这些检查和诊断随后可用于制定适当的治疗计划。前牙美学修复的可预测性和成功与否很大程度上取决于牙周组织的健康和稳定性。同样，牙周健康也依赖于牙周修复的持续完整性。为了确保修复体的寿命和美学效果，了解牙周组织和修复体之间的复杂关系是至关重要的。前牙修复应该按照保证软组织健康的原则进行规划和建造，否则美学结果可能会受到损害。一旦达到预期的结果，严格的治疗后的维持当然是长期成功的一个重要前提。患者有效地控制菌斑，定期检查是长期保持牙周稳定与延长修复体寿命的关键因素。
参考文献
[1]ChuSJ,TarnowDP,TanJH,etal.Papillaproportionsinthemaxillaryanteriordentition[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent,,29(4):-.
[2]PaolantoniG,MarenziG,MignognaJ,etal.Comparisonofthreedifferentcrown-lengtheningproceduresinthemaxillaryanteriorestheticregions[J].QuintessenceInt,,47(5):-.
[3]CochranDL,NevinsM.Biologicwidth:aphysiologicallyandpoliticallyresilientstructure[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent,,32(4):-.
[4]NozawaT,ItoK.Intentionalgingivalretractionwithprovisionaldirectrestoration:anovelapproachtofacialcrownlengthening[J].ClinAdvPeriodontics,,2(2):98-.
[5]陈玲，李志勇，巢永烈，朱庆党.美容牙周手术在前牙固定修复中的临床应用及评价[J].口腔颌面修复学杂志，，12（5）：4
[6]0akley，E.,Rhyu，I.C.,Karatzas，S.,et,al.FormationoftheBio1ogicWidthFollowingCrownLengtheninginNonhumanPrimates[J].IntJPeriodontRestDent，l，19：-
[7]PadburyJrA.,Eber,R.,Wang,H-L.Interactionsbetweenthegingivalandthemarginofrestorations[J].JClinPeriodontol，，30:～
[8]于春梅，方溢云，王光护.牙龈成形外科与美容牙科关系的探讨[J].中国美容医学，，11（6）：～
[9]ChuSJ,HochmanMN.Abiometricapproachtoaestheticcrownlengthening:partⅠ—midfacialconsiderations[J].PractProcedAesthetDent,,20(1):17-24,26.
[10]ChuSJ,HochmanMN,FletcherP.Abiometricapproachtoaestheticcrownlengthening:partⅡ—interdentalconsiderations[J].PractProcedAesthetDent,,20(9):-.
[11]王勤涛，张玉梅.前牙美学修复中的牙周配合[J].华西口腔医学杂志，，35(05)：-.
[12]赵克，魏雅茹.如何规避前牙美学修复的龈边缘暴露[J].华西口腔医学杂志，，29(05)：-.
[13]章福保，张林,石连水.上颌前牙区牙龈美学研究进展[J].中国实用口腔科杂志，，3(10)：-.
[14]王璐，黄翠.颌前牙区修复体颈部外形与牙龈美学的关系[J].国际口腔医学杂志，，41(06)：-.
作者：王湘滔
指导老师：黄翠王亚珂杨宏业
编辑：黄清川
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