根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最常用的有效方法。显微根管治疗术采用现代的理论、方法、材料和器械设备，成功率可达90%，其再治疗术成功率可达50%~80%。尽管如此，仍有部分牙髓病和根尖周病无法治愈，主要是因为根管系统的复杂性、根管外细菌生物膜以及真性囊肿的存在。因此，根管治疗术等非手术方法并不能治疗所有的牙髓病和根尖周病，此时需要联合应用根管外科手术。
显微根管外科形成于20世纪90年代，以在显微镜下进行手术操作及逆行充填MTA、iRootBP等生物陶瓷类材料为主要特点，主要借助显微镜的放大和照明功能，使用显微器械和超声工作系统以及生物活性材料进行根管外科手术。
显微根管外科包括显微根尖外科、显微意向再植术和显微牙根外科三种类型，其中显微根尖外科最常使用。上下颌前牙、前磨牙及第一磨牙可行显微根尖外科手术，而上下颌第二磨牙由于位置靠后、下颌颊侧骨板厚、邻近下颌神经管等原因，通常不能进行显微根尖外科手术，需采用显微意向再植术。另外，无法进行在体手术修补的穿孔以及受解剖结构限制的患牙（如根尖接近颏孔的下颌前磨牙、接近下颌神经管的下颌磨牙）也需要采用显微意向再植术。显微牙根外科包括截根术、半切术和分根术，主要应用于多根牙根裂、无法修补的髓室底穿通等，具体操作步骤和要点与牙周病学相同。
显微根管外科较传统的根管外科有明显优势，如：根尖定位准确、去骨开窗小、根尖切除角度小、根尖截面探查清晰明确、能定位并处理根管间峡部、根管逆行预备精确、根管逆行充填采用封闭性和生物学相容性好的生物陶瓷材料、显微缝合、术后反应小、拆线时间短等。因此，显微根管外科操作精确、微创，并发症少，成功率可达90%以上。
显微根管外科的适应证显微根管外科的适应证有以下四种类型。“治不好”即经完善的根管治疗后仍有症状和（或）体征的患牙（图1）。图1下颌中切牙根管治疗术失败，根管充填完善，计划行显微根尖外科手术，A为术前根尖片，示下颌中切牙切端磨耗、根尖周大面积透射影；B为根管充填后即刻根尖片，示根管充填完善；C为术后3个月随访根尖片，示尖周透射影无明显变化；D为口内像唇侧观，示根尖区窦道；E为根尖区按压见窦道口排出脓液“治不了”即由于解剖性或医源性因素不能完成或完善根管治疗的患牙（图2~图3）。图2左上中切牙因牙外伤继发根管钙化和慢性根尖周炎，计划行显微根尖外科手术图3左下第一磨牙慢性根尖周炎，因远中根管粗长根管桩无再治疗入路，计划行显微根尖外科手术“治坏了”即非手术方法难以处理的根管治疗术并发症患牙，如器械分离、根管偏移和穿孔、超填等（图4）。图4左上尖牙慢性根尖周炎合并根管外分离器械，计划行显微根尖外科手术“摔折了”即非手术方法难以处理的牙外伤患牙，如外吸收、根折等（图5）。图5左上中切牙根折合并慢性根尖周炎，计划行显微根尖外科手术显微根尖外科的操作步骤显微根尖外科手术的主要步骤包括：切开翻瓣、去骨开窗、根尖周刮治、根尖切除、探查、根管逆行预备、根管逆行充填及缝合。除缝合可在裸眼或头戴式放大镜下完成外，其他所有步骤需要在显微镜下操作。其中，去骨开窗是难点，探查确定根管治疗失败的原因是关键（图6）。图6显微根尖外科手术操作步骤，A为切开翻瓣；B为去骨开窗；C为根尖周刮治；D为根尖切除；E为探查；F为根管逆行预备；G为根管逆行充填典型病例峡部管间峡部（isthmus）为根管间的狭窄间隙，多见于上颌双根管型前磨牙、上颌磨牙近颊根以及下颌磨牙近中根。峡部在根管治疗术中难以彻底清理和充填，是根管治疗术失败的一个重要原因，显微根尖外科手术可以有效治疗（图7）。图7右下第一磨牙因峡部根管治疗术失败，行显微根尖外科手术治愈，A为右下第一磨牙根管治疗术后，慢性根尖周炎；B为行显微根尖外科手术，根尖切除后探查，示近中根峡部和微渗漏；C为根管逆行预备完成；D为根管逆行充填完成；E为术后根尖片；F为术后2个月根尖片，示根尖周愈合中；G为术后9个月根尖片，示根尖周完全愈合、已完成冠方修复根尖段分离器械器械分离是根管治疗术中比较常见的并发症。根管再治疗的难度根据根管内情况，分为10级。根尖段分离器械难度系数为10级，难度最大，若采用非手术方法/根管再治疗取出分离器械，技术敏感性高、成功率低、易发生旁穿、二次分离等并发症。若采用显微根尖外科方法，操作简单，微创高效：对于较短器械，直接和根尖一起完整切除即可（图8~图9）；对于较长器械，根尖切除后暴露分离器械，超声工作尖建立旁路，震松后夹住取出（图10~图11）。图9采用显微根尖外科手术取出左下中切牙根尖段分离器械，A为术前根尖片，示根尖段分离器械；B为完成根管充填，充填至分离器械断端；C为将分离器械与根尖一起完整切除；D为术后根尖片图10采用显微根尖外科手术取出根尖段较长分离器械示意图图11采用显微根尖外科手术取出右下第一磨牙近颊根管根尖段分离器械，A为术前根尖片，示近颊根管分离器械，长约5mm；B为完成根管充填至分离器械断端；C为根尖切除，暴露分离器械；D为超声工作尖建立旁路，震荡；E为分离器械根方脱位，显微镊夹住取出；F为术后根尖片；G为术后36个月随访根尖片，示根尖周完全愈合根尖段根管旁穿根尖段根管旁穿再治疗难度系数为9级，难度大，若采用非手术方法根管内修补并疏通、预备和充填原始根管技术敏感性高、成功率低、易发生器械分离等并发症。若采用显微根尖外科方法，操作简单，微创高效（图12~图13）。
图12采用显微根尖外科手术治疗根尖段根管旁穿示意图图13采用显微根尖外科手术治疗右上第一磨牙近颊根根尖段根管旁穿，A为术前根尖片，示近颊根根尖段近中旁穿；B为术后根尖片；C为术后5个月随访根尖片，示根尖周完全愈合显微根管外科的核心理念临床上任何疾病的诊治应当是“以患者利益为核心”或者“患者利益最大化”，即在保证“医疗安全”的前提下，追求“疗效”和“保存（微创）”。在牙髓病和根尖周病治疗中，外科手术和非手术方法同等重要。相比根管治疗后的患牙，根管再治疗后牙本质微裂等发生率显著增加。另外，根管再治疗操作复杂、技术敏感性高、成功率较初次治疗低。不同的是，在显微根管外科手术中，若术前牙本质完整无缺损，根尖切除、根管逆行预备等操作并不导致新的牙本质微裂等缺损。因此，口腔医师应按指南和规范做好初次显微根管治疗，避免根管遗漏、微渗漏以及并发症等。初次根管治疗无效或失败时，若根管治疗不完善，可首选显微根管再治疗，失败后再行显微根管外科；若根管治疗完善，可直接行显微根管外科。若手术无效或失败，则拔除患牙（图14）。图14牙髓病和根尖周病的治疗策略总结总之，显微根管外科的灵魂（核心理念）为“复杂问题、简单解决”。对于复杂、疑难的牙髓病和根尖周病，当非手术方法难以治疗或者不能有效治疗时，采用显微根管外科的方法，可以高效、微创治疗，获得良好疗效。复杂问题、简单解决！作者简介王捍国副教授王捍国，医学博士，副教授、副主任医师、硕士研究生导师。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员。日本东京医科齿科大学和美国宾大牙医学院访问学者。擅长显微根管外科和显微根管治疗术，主编专著《显微根管外科彩色图谱》,举办多期国家级继教班《显微根管外科理论和实践》。承担国家自然科学基金2项，以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文7篇。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期03~04版★转载请获出版社许可（本期编辑：CMT小米）“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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