在第三届中国基层心血管病大会上，医院心内科学科带头人王斌教授对《抗血小板治疗中国专家共识》进行了解读和分析。
一、抗血小板药物种类及药理作用
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
二、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗
（一）非心源性卒中
临床推荐：单联抗血小板治疗
（1）抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（75-mg/d）。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。
（2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷：但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（-mg/d）。
（二）心源性卒中
1.心脏瓣膜病
临床推荐：
（1）合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动。不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。
（2）对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。
（3）对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。
2.人工瓣膜置换后
临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者。在华法林基础上可加阿司匹林mg/d，保持国际标准化比值（INR）2.0-3.0。
3.卵圆孔未闭（PFO）
临床推荐：
（1）既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。
（2）在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50～mg/d。
（三）卒中急性期
临床推荐：
（1）未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林-mg/d，急性期后阿司匹林75-mg/d。
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。
（3）对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。
（4）对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内。阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。
三、心房颤动
血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险（CHADS2）评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。
临床推荐：
（1）卒中高危患者（CHADS2积分≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=O）可不服用抗血栓药物。
（2）发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。
（3）卒中高危的，心房颤动患者PCI后。短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。
（4）出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月。DES者1年。
四、周围动脉疾病（PAD）
PAD最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药物治疗降低MACE，某些抗血小板药物还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状。
临床推荐：单联抗血小板治疗
（1）对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75-mg/d或氯吡格雷75mg/d。
（2）踝肱指数（ABI）减低（≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。
（3）除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
（4）在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。
五、抗血小板治疗出血风险评估和处理
冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。
临床推荐：
（1）用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危（＜20）、低危（21-30）、中危（31～40）、高危（41-50）、很高危（＞50）。
（2）采用TIMI/GUSTO/BARC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。
（3）胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物。联合应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
（4）输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积＞25％或血红蛋白水平＞70g/L患者不应输血。
六、小结
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