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上两节课我们讲述了二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的心脏听诊，只要掌握了听诊部位和心脏周期即可快速诊断。今天我们继续来讲考试中另一个常考的心脏瓣膜疾病——主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄是非常容易出病例分析题的，十分的重要，所以在本篇文章的最后，我们会详细讲述一下主动脉瓣狭窄病例分析题的出题特点。
主动脉瓣狭窄病因
主动脉瓣狭窄的病因有三种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。单纯性主动脉瓣狭窄多为先天性或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见正常主动脉瓣瓣口面积3~4cm。当主动脉瓣瓣口面积1.0cm时，左心室和主动脉之间收缩期的压力阶差明显，致使左心室壁向心性肥厚，左心室游离壁和室间隔厚度增加，其顺应性下降，左心室壁松弛速度减慢，使左心室舒张末压进行性升高；该压力通过二尖瓣传导至左心房，使左心室后负荷增加；长期左心房负荷增加，将导致肺静脉压、肺毛细血管楔压、肺动脉压升高，临床上出现左心衰竭的症状。
另外，主动脉瓣口狭窄导致的左心室收缩压增高，引起左心室肥厚、左心室射血时间延长，使心肌耗氧增加；主动脉瓣狭窄时，常因主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压增高压迫心内膜下血管，使冠状动脉灌注减少及脑供血不足。上述机制导致心肌缺血缺氧和心绞痛发作，进一步损害左心功能，并可导致头晕、黑朦、晕厥等脑缺血症状。
主动脉瓣关闭不全的临床表现临床表现
（1）症状
主动脉瓣狭窄病人可长期无症状，直至主动脉瓣瓣口面积≤1.0cm时才出现临床症状。呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄的典型三联征。
①呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期病人常见的首发症状，见于95%有症状的病人。随病情发展，可出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。
②心绞痛心绞痛是重度主动脉瓣狭窄病人最早出现也是最常见的症状。产生心绞痛的原因为：
A.左心室壁增厚、心室收缩压升高、射血时间延长，增加心肌耗氧量。
B.左心室肥厚，导致心肌毛细血管密度相对减少。
C.舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足。
D.左心室舒张末压升高导致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。
③晕厥见于15%~30%的有症状病人，部分仅表现为黑朦，可为首发症状。晕厥多与劳累有关，常发生于劳力当时。休息时晕厥多由于心律失常（如房颤、房室传导阻滞）导致的心排出量骤减所致。
（2）体征
①心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。
②心音：第一心音正常，如主动脉瓣严重狭窄，左心室射血时间明显延长，则主动脉瓣第二心音成分减弱或消失，可有第二心音逆分裂。
③心脏杂音：为粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1~2肋间听诊最清楚。一般来说，杂音愈响，持续时间愈长，高峰出现愈晚，提示狭窄程度越重。
主动脉瓣狭窄的心脏听诊心脏听诊=主动脉瓣听诊区+收缩期杂音
胸骨右缘第2肋间
胸骨左缘第3肋间（主动脉瓣第二听诊区）
主动脉瓣狭的治疗（1）内科治疗
①主要是预防感染性心内膜炎。
②无症状者无需治疗，应定期随访。轻度狭窄者每2年复查1次，体力活动不受限制；中、重度狭窄者应避免剧烈体力活动，每6~12个月复查1次。一旦出现症状，即需手术治疗。③心衰病人等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电转复，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄病人。
（2）外科治疗凡出现症状者，均应手术治疗。若不做主动脉瓣置换，3年死亡率可达75%。
①人工瓣膜置换术为治疗主动脉瓣狭窄的主要方法。手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭。无症状病人，若伴有进行性心脏增大、左心室功能进行性减退、活动时血压降低，也应考虑手术。
②直视下主动脉瓣分离术适用于儿童、青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者。
③经皮主动脉瓣球囊成形术临床应用范围局限，主要适用于高龄、有心力衰竭等手术高危病人。
④经皮主动脉瓣置换术目前不是治疗主动脉瓣狭窄的首选方法。
真题演练30岁，男性，常感疲乏无力，劳累后感胸骨后疼痛，主动脉瓣区喷射性粗糙的收缩杂音，主动脉瓣区第二心音减弱，脉搏细弱，X线检查有左心室肥厚及升主动脉扩张，可能的诊断是（单选）
A.冠心病心绞痛
B.肥厚型梗阻性原发性心肌病
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.高血压性心脏病
患者男，70岁，3个月前出现活动后胸闷、头晕、晕厥，近1周上一层楼即感心前区疼痛，2小时前因再感胸痛伴短暂晕厥来院，既往有糖尿病12年，吸烟35年，查体：P82次/分，Bp/85mmHg，神志清，颈静脉无怒张，双肺（-），心尖搏动抬举样，心界向左下移位，心律整齐，S1低钝，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6收缩期吹风样杂音，粗糙，喷射状，向颈部放散，A2P2，下肢不肿。本例最可能的诊断是（单选）
A.肥厚型梗阻性心肌病
B.主动脉瓣狭窄
C.不稳定性心绞痛
D.病态窦房结综合征
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