作者简介
马林茂，主治医师，医院牙体牙髓科副主任。年毕业于山东大学口腔医学院；年-医院牙体牙髓科进修；医院牙体牙髓病质控组核心成员；医院第一届病例大赛冠军；多次获得市级嘉奖；擅长显微根管治疗，树脂美学修复，CAD/CAM椅旁修复。
病人基本情况：
患者：张某某，男，20岁。
主诉：右下后牙反复胀痛3个月
现病史：三个月来右下后牙反复胀痛，服用甲硝锉后胀痛可缓解，一个月前于外院诊为“45根尖周炎”予以根管治疗，效果不佳，今就诊要求治疗。
既往：体键
检查：1、45DO大面积牙体缺损，见开髓洞型及髓腔内棉球，无探痛，叩痛（+），不松动，颊侧牙龈略红，PD:2-3mm。
X线示：冠部低密度影达根管口，髓腔高大，髓底低，根管中下段为复杂根管，根尖周大面积低密度影像。
CBCT示：髓腔高大，根管中下段分为两个根管，继续向下分为三个根管，牙根在根尖段成“C”形。
术前根尖片
根管中段CBCT影像
根管中下段CBCT影像
根管下段CBCT影像
2、46缺失。
3、牙周情况良好。
诊断：
1、45慢性根尖周炎
2、45牛牙症
治疗计划：
1、45RCT+桩冠修复
2、46种植或固定桥修复
处置：
告知患者45治疗计划，患者知情并同意治疗。
上橡皮障，显微镜下见两个根冠口分别为B、P，EDTA辅助下，10#SS锉预弯探查根管，探及颊侧根管口下方约2mm处偏远中处有一分叉。根尖定位仪测量工作长度PMBDB均为WL=16.5mm(齐洞缘)，Protaper根管预备，S1-F2，MAF=35#，5.25%次氯酸钠+17%EDTA液+2%氯己定交替冲洗，超声荡洗，纸尖干燥根管，GIC封氢氧化钙，常规医嘱。约日继续治疗。
复诊：45上次治疗后无不适，今继续治疗。
检查：45DO暂封物完好，无探痛，叩痛（-），不松动，牙龈正常。
处置：上橡皮障，超声荡洗去除根管内封药，显微镜下，纸尖干燥根管，试尖，AH-plus根充糊剂+牙胶尖热牙胶连续波技术充填,拍X线片示恰填，GIC+光固化树脂封闭髓腔，嘱勿用患牙，三个月后复查，择期桩冠修复。
根充前髓腔照片
根充即刻髓腔照片
试尖片
根充即刻根尖片
术后2个月根尖片
术前CBCT显示根尖周大面积低密度影像
两个月后CBCT显示根尖周低密度影明显缩小
讨论：
一、根管数目的思考
根管形态的诊断对于顺利完成根管治疗，获得满意的预后至关重要［1］.传统观念认为下前磨牙为单根管，根管治疗较简单，查阅文献发现，下颌第二前磨牙的双根管发生率较低为2.27%,绝大部分为单根(96.98%),三根管的下颌第二前磨牙更为少见(0.3%)［2］，根管治疗时往往忽略舌侧根管。因此我们在治疗下前磨牙时要注意舌侧根管的探查。合理的开髓洞型，显微镜等放大照明设备的应用，尖端预弯的小号锉的探查，及术前，术中，术后X线片的偏移投照和解读，都有助于额外根管的发现。
随着根管治疗技术的日趋规范和完善，对根管数量的认识也在不断的改变，例如上颌磨牙的MB2，下颌磨牙的远中舌侧根管、近中中间根管，下前牙和下前磨牙的舌侧根管，上颌前磨牙的第三根管等等。在做根管治疗时心中应该有这些根管的概念，并试图去寻找。
上前磨牙三根管
下前牙双根管
二、牛牙症（Taurodontism）
Hertwig上皮根鞘未能在适当的水平内陷而导致的牙齿形态异常，主要表现为增大的牙髓腔和变短的牙根［3］。依据牛牙症指数（taurodontismindex，TI＝髓腔垂直高度／髓室顶最低点至最长根管的根尖处距离×％）
的大小，将牛牙症分为轻度（20.0％～29.9％）、中度（30.0％～39.9％）和重度（40.0％～75.0％）。牛牙症多见于磨牙，其在下颌第一前磨牙发生率仅为0.4％，而在下颌第二前磨牙的发生率则更低［4］。
牛牙症患牙的异常形态造成根管口高度的降低，给根管口的寻找和根管数目的寻找造成相当的困难。Darwazeh等［5］报道高达27.6%的牛牙症患牙存在髓石和根管的钙化。Ronadl等［6］指出在牛牙症患牙可能出现短小的畸形锥形根管。上述这些因素都要求在牛牙症患牙的根管治疗中需要特别的细致、耐心和谨慎。
牛牙症计算方法
A:髓室顶最低点;B:髓室底最高点;CEJ:牙颈部釉牙骨质界TI值
=(A到B的长度)/(A到最长牙根根尖点的长度)×%
三、显微镜的使用
近20年来，影响根管治疗质量的最重要因素之一就是手术显微镜的引入和推广应用。手术显微镜多级放大功能和良好的照明技术，使医生能够看清髓室底及根管内部结构，精确定位手术位置，把握操作细节，从而改善并提高根管治疗术的质量。显微根管治疗可以对传统根管治疗无法完成或难以完成的病例包括根管遗漏、塑化根管、钙化根管、根管台阶形成、器械断针、侧壁穿孔、显微根尖手术等进行治疗，使更多患牙得以保留。
参考文献：
［1］RdigT，HülsmannM.Diagnosisandrootcanaltreatmentofa
mandibularsecondpremolarwiththreerootcanals［J］.Int
EndodJ，，36（12）：-.
［2］CleghornBM，ChristieWH，DongCC.Therootandrootcanal
morphologyofthehumanmandibularsecondpremolar：a
literaturereview［J］.JEndod，，33（9）：-.
［3］JafarzadehH，AzarpazhoohA，MayhallJT.Taurodontism：a
reviewoftheconditionandendodontictreatmentchallenges
［J］.IntEndodJ，，41（5）：-.
［4］MadeiraMC，LeiteHF，NiccoliFilhoWD，etal.Prevalenceof
taurodontisminpremolars［J］.OralSurgOralMedOralPathol，
，61（2）：-.
［5］DarwazehAM，HamashaAA，PillaiK．Prevalenceoftaurodontism
inJordaniandentalpatients［J］．DentomaxillofacＲadiol，，27
(3):－．
［6］ＲonaldWK，YadaC，LindaＲ．Localizeddeficientrootdevel-
opmentassociatedwithtaurodontism－Acasereport［J］．Pediatr
Dent，，21(3):－．
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北京牙视界网络信息有限公司成立于年5月，旗下平台为晓牙网（
