饮酒后触发胸痛，遇到这样的病人，你的处理是？
作者：卢晓俊
来源：医学界呼吸频道
一则病例男性，45岁，因“间断胸痛1年，加重1周”入院。
病人近1年反复出现胸痛症状，表现为双侧胸痛，闷痛为主，阵发性加剧。每次发作均与饮酒有明确关系，每次发作持续3至10天不等，可自行缓解。无咳嗽及咳痰，无夜间憋醒，与活动无明显关系。
反复肺CT检查未发现异常，双肺未闻及明显的干湿性啰音。入院后给予冠脉CTA检查，未见异常，心肌酶谱及心梗三项正常，肺部CT未见异常，D二聚体，肿瘤标记物检查未见异常，感染指标及生化指标均正常。
碰见这样的胸痛病人，你的诊断是？
没错。该病人诊断为哮喘，按照哮喘规律治疗后未在发作相关症状。
治疗：给予病人完善肺功能及舒张试验，表现为轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性，给予病人吸入布地奈德及复方异丙托溴铵后病人症状明显缓解，胸痛消失。
胸痛是临床上及其常见和凶险的症状之一，但是胸痛的严重程度不一定与病情的较重完全一致，临床上很易误诊或漏诊。
某些局部损害引起的疼痛也许危害不大，而某些引起胸痛的疾病（如心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤）则有着很高的死亡率。同时，胸痛的原发病可能涉及心血管、呼吸系统、消化系统等多个系统，有时其治疗原则也不同，甚至某些引起胸痛的疾病的治疗原则是完全相反的。因此，对胸痛的原因作出正确快速的判断对于降低患者死亡率极其重要。
诊断胸痛的主要目的首先是快速识别高危患者，包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施。若漏诊这些疾病可能会导致患者死亡或出现严重并发症。对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收住院，会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物力。
最常见的胸痛是心脏血管疾病引起，10%-20%的胸痛是心脏以外的疾病所致。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，因为肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，所以肺实质患有严重病变也可以没有胸痛。
根据疼痛的来源和胸部的解剖可将胸痛分为以下几类：
1.胸壁痛
胸壁解剖包括皮肤及皮下组织，肋间神经和脊神经，肋间肌肉及胸肌，肋骨及脊柱。胸壁痛的特点：
①胸痛常固定于病变所在的部位，有明确的范围和局部的压痛；
②胸廓活动时（如挤压胸廓、咳嗽、举臂等）可使疼痛加剧；
③与胸膜痛的区别：呼吸动作对胸壁痛的影响很少，但可使胸膜痛加剧。
2.胸膜痛
壁层胸膜有痛觉神经分布，主要由肋间神经和膈神经支配。神经末梢对炎症和胸膜的牵拉敏感。胸膜痛的特点是：在吸气（尤其是深吸气）时出现，在呼气或屏气时变为钝痛或消失。按压疼痛部位不会使疼痛减轻。胸膜痛常为胸膜本身的病变，如炎症、恶性肿瘤和气胸引起。肺实质病变累及胸膜时也可引起胸膜痛。
3.支气管-肺疾病
支气管-肺的炎症、肿瘤、结核及肺栓塞等疾病引起的胸痛表现与胸膜炎胸痛相似。但多伴有呼吸系统的临床表现，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，检查可闻及干性或湿性啰音。胸部X线片或肺CT检查可发现病变。
4.纵隔性胸痛
纵隔内脏器包括心脏（心包和心肌）、主动脉、气管、食管、胸腺和纵隔内淋巴结。这些脏器的病变都可出现胸痛，疼痛的性质差异较大。但疼痛的部位常位于胸骨后和心前区，可放射到颈部、上臂及肩背部。
最常见的纵隔性胸痛为心绞痛，心肌缺血所致，为压榨样绞痛，可伴窒息感。心肌梗死时疼痛更严重而且持久。严重二尖瓣狭窄或多发性肺动脉栓塞所致严重慢性肺动脉髙压引起的胸痛与心绞痛类似。急性心包炎所致胸痛可因深呼吸、咳嗽、吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层动脉瘤的胸痛特点为突发性剧烈撕裂样胸痛，可放射到背部，延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的疼痛，常为“烧灼样”痛，进食和吞咽时加重。反流性食管炎常在卧位时加重，站起后缓解。
根据疼痛部位、性质，怀疑心脏或主动脉疾病时，可做心电图、超声心动图、纵隔CT、冠脉或大血管造影以及心肌酶学检查。怀疑食管病变可做吞钡造影或纤维内镜检查来确定胸痛病因。
5.上腹部疾病
食管裂孔疝、贲门癌、肝脓肿、肝癌、膈下脓肿等也可引起胸廓或胸骨下部疼痛。消化系统疾病所致胸痛常与逬食或饥饿相关，可伴消化系统的症状体征。膈肌中央部受刺激时疼痛常可放射到肩部和颈部。为明确诊断可采用钡餐造影、纤维胃镜或B超等检查。
6.病情严重的胸痛患者的诊治流程。
JVP：颈静脉压；SaO2:动脉血氧饱和度；CTPA:CT肺动脉造影。
治疗
1.治疗原发疾病
确定胸痛的病因，针对原发病采取相应的治疗措施是最重要的。例如，心绞痛，应休息，硝酸甘油0.6mg，舌下含化，或5-10mg加入葡萄糖液ml中以20-50μg/min的滴速静脉滴注，如果是急性心肌梗死，有适应证者，应给予溶栓或抗凝治疗，镇痛可用镇痛剂，如吗啡或哌替啶等。对肺炎、胸膜炎患者，给予抗感染药物。
2.镇痛治疗
对于胸壁肌肉性疼痛、胸膜炎痛，可应用非甾体抗炎药，如吲哚美辛25mg，2-3次/日，口服。复方制剂，如复方对乙酰氨基酚片1片，2-3次/日，口服。对于顽固性的肋间神经痛，也可用局部肋间神经封闭镇痛。
参考资料：
1.杨进刚.高危胸痛患者的快速识别[J].中国实用内科杂志.,05.
2.AsouhidouI，AsteriT.Acuteaorticdissection：beawareofmisdi-agnosis[J］.BMCResNotes，，2：25.
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