xx医院
入院记录
姓名：杨xx职业：退休工人
性别：女籍贯：广东省xx市
年龄：56岁出生地：广东省xx市xx县
民族：汉族工作单位：无
婚姻：已婚身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx病史叙述者：本人可靠程度：可靠
入院日期：年12月25日xx时xx分记录日期：年12月25日xx时xx分
住址：广东省xx市xx县
主诉：活动后心悸、气促2年，加重伴双下肢水肿1个月。
现病史：患者自诉于年初开始骑车或爬楼梯时出现心悸、气促，休息片刻可缓解，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，无腹胀、腹泻，无意识障碍等不适，未予重视。年多次在睡眠中出现憋醒、呼吸困难，伴咳嗽，有少量白色泡沫样痰，起坐约半小时后，可好转再入睡。医院诊断为“风湿性瓣膜病”，服用“地高辛”、“氢氯噻嗪”（具体不详）后症状缓解。近一个月来因劳累及受凉后出现双下肢水肿，走平路也感心悸、气短，且症状逐渐加重。食欲减退，进食量减少，每日尿量-ml，有腹胀，夜间不能平卧。曾间断服用“氢氯噻嗪”，症状未见好转，遂至我院门诊就诊，门诊拟“风湿性心脏瓣膜病”收我科。近1个月未使用过“洋地黄”类药物。发病以来精神倦怠，睡眠差，食欲、小便同上述，大便尚可，近半月体重增加3kg。
既往史：平素健康状况一般。13岁时，经常因“咽痛”就医，具体不详。16岁时曾有过两膝、肘及腕关节的游走性疼痛，曾因“风湿性关节炎”住院治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核病或其他传染病史，预防接种史正规，否认药物过敏史、外伤史、手术史、输血史。
系统回顾
呼吸系统：除上述咳嗽、咳痰、呼吸困难外，无咯血、胸痛、咯脓痰、发冷及发热、盗汗史。
循环系统：除现病史外，无血压升高、心前区疼痛、肝区疼痛，无咯血、水肿、晕厥、无妊娠时高血压、心功能不全病史。
消化系统：无反酸、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹痛、呕血、便血、黑便、黄疸史。
泌尿生殖系统：无血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿失禁及外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、紫癜、血肿，无乏力、眼花、耳鸣史。
内分泌系统及代谢：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无视力障碍、性格改变。
神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、头晕、失眠病史，无肢体运动及语言障碍，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼系统：除现病史外，无肌肉疼痛、运动障碍、麻木、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、骨折、脱位等病史。
个人史：出生于原籍，长于原籍。无外地长期居住史，无地方病地区居住，未到过流行病疫区。家庭经济尚可，居住条件一般，但较潮湿。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游及性病史。无烟酒及其他特殊嗜好。否认特殊用药史。
月经生育史：月经14—3-4,28-30,49，既往经量中等，血色泽正常，无血块、无白带异常及痛经史。G2P1A1，25岁足月顺产一男婴，妊娠及分娩期均无明显心悸、气短现象。
婚姻史：22岁结婚，配偶健康，育有1子。
家族史：父母已故，兄弟姐妹及孩子体健，否认相似家族病史及遗传病史。
体格检查
体温：36.8°C，脉搏次/min，呼吸30次/分，血压/70mmHg，身高：cm，体重：50kg
一般情况：发育正常，营养一般，正力体型，神志清楚，自主体位，呼吸短促，呈二尖瓣面容，表情淡漠，步态正常，体型适中，检查配合。
皮肤黏膜：两颊部呈暗红色，口唇及指甲见轻度发绀，全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度、湿度、弹性正常，未见水肿，无肝掌蜘蛛痣，无黄染，无皮下结节、溃疡等。
淋巴结：两侧颌下各触及一个约1.3cm×1.3cm大小的淋巴结，质偏软，表面光滑，边缘界限清楚，可移动，轻压痛，无黏连。其他浅表淋巴结均未触及。
头部及其器官
头颅大小正常，无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。
眼外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度水肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。睑结膜轻度充血，未见出血点。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏，视力正常。
耳耳部外形未见异常，乳突无压痛，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。
鼻鼻部外观正常，轻度鼻翼扇动，鼻无阻塞，鼻前庭有小量黏液性分泌物，无血痂，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦区无压痛。
咽喉双侧扁桃体未见肿大，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音正常。
口腔无口臭，唇轻度发绀，无疱疹、皲裂及口角糜烂。舌体大小正常，舌质暗紫，舌苔薄白，有牙印，舌无震颤及偏斜。无缺齿、龋齿。牙龈无溢脓、无肿胀及出血。口腔黏膜无出血点及溃疡。
颈部两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。两侧颈静脉明显怒张，肝颈静脉回流征阳性，颈动脉搏动正常。气管居中。甲状腺不肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无局部膨隆或凹陷。胸骨无压痛。两侧乳房对称，无红肿、压痛，未触及肿块。
肺脏
视诊呈胸式呼吸，双侧呼吸运动均匀对称，呼吸急速而浅，节律整齐。
触诊胸廓扩张度两侧均等，双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。肺下界移动度因合作不好未能叩出。
听诊两肺呼吸音稍粗，无局部呼吸音增强或减弱。左肺底可闻及多量小湿啰音及少量干啰音，肺底可闻及少量小湿啰音，未闻异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振双侧均等，未见增强或减弱。
心脏
视诊心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外1.5cm，搏动范围直径4cm，呈弥散性搏动，
心前区无异常隆起及凹陷。
触诊心尖搏动位置同望诊，搏动不规则，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感。
叩诊叩诊心界图表
左（cm）肋间右（cm）
2（2-3）II4（2-3）
2（2-3）III8（3.5-4.5）
3（3-4）IV10（5-6）
V12（7-9）
左锁骨中线距前正中线9cm（8-10）
听诊心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。心尖部可闻及收缩期4/6级吹风样杂音，向左腋下传导，并可闻及中度舒张中期隆隆样杂音。P2＞A2。未闻及二尖瓣开瓣音、其他瓣膜区杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。
周围血管桡动脉脉率92次/分，脉律不齐，搏动强弱不等，双侧桡动脉搏动频率基本一致，有脉搏短绌。无毛细血管搏动征，无枪击音，无奇脉及水冲脉。
腹部
视诊腹壁稍膨隆，两侧对称，脐部正常，未见胃肠形及蠕动波。腹式呼吸正常。腹壁无破溃、红肿。
触诊腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块。肝下缘在右锁骨中线上肋缘下3cm、剑突下6cm，质中等，表面平滑，边缘钝，有轻度压痛。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管无压痛。
叩诊呈为鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，上下径为13cm，有轻度叩击痛，脾区及双肾区均无叩击痛。无移动性浊音。
听诊肠鸣音正常，无震水音，未闻及血管杂音。
肛门及直肠无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘，直肠指诊未见异常。
外生殖器未检。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。
四肢四肢无畸形，指端轻度发绀，未见杵状指（趾），未见静脉曲张，双下肢膝关节以下均有明显压陷性水肿。
关节四肢关节外形无畸形，无红肿及压痛，活动无受限。
肌肉未见肌肉萎缩，肌张力正常。四肢肌力5级。
神经反射
生理反射角膜反射、腹壁反射均未见异常
肱二头肌反射左右均正常
肱三头肌反射左右均正常
膝反射左右均正常
跟腱反射左右均正常
病理反射babinski’ssign左（-）右（-）
babinski’ssign左（-）右（-）
Gordonssign左（-）右（-）
脑膜刺激征kernig’ssign左（-）右（-）
Brudzinski’ssign（-）
辅助检查（此结果为入院前门诊或外院结果）
血常规（xx医院，年2月2日）红细胞……（血常规后空1格）
淋巴细胞……（换行后低2格）
血液生化（xx医院，年3月2日）肝功能……（同上）
肾功能……（换行后低2格）
心电图（xx医院，年3月2日）（同上）
B超、X光及其他特殊检查结果腹部B超提示：……
病历摘要
患者杨xx，女，56岁，因活动后心悸、气促2年，加重伴双下肢水肿1个月于xx年xx月xx日入院。既往史：13岁时，经常因“咽痛”就医，具体不详。16岁时曾有过两膝、肘及腕关节的游走性疼痛，曾因“风湿性关节炎”住院治疗。入院查体：体温：36.8°C，脉搏次/min，呼吸30次/分，血压/70mmHg，xx阳性体征。xxx……。实验室检查：xxx。
初步诊断：1、风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄和关闭不全
心功能IV级
心房颤动
2、慢性扁桃体炎
入院病历分型：B型
XX医生：XXX
XX年XX月XX日XX时XX分
备注：（注意事项：不能单面书写，病历中不能留空行）
参考资料：“5+3”版诊断学
贺银成实践技能指南
人卫版第八版诊断学
临床三基训练手册
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