胸部X线:早期出现左房增大

(一)二尖瓣狭窄

心电图:轻度二尖瓣关闭不全心电图可正常较重者可出现电轴左偏左心室肥厚和劳损

外科治疗

四、冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗

胸部x线:左心室明显增大,主动脉结突出,升主动脉及主动脉弓增宽

2.左冠状动脉主干病变,若不手术治疗患者多在3～4年内死亡

临床表现:轻度二尖瓣关闭不全可多年无明显症状中度以上关闭不全者常出现活动后易感疲劳、心悸、气短一旦发生左心衰竭病情迅速加重

病理:二尖瓣系由二个瓣叶构成,前内为大瓣,后外为小瓣瓣膜由腱索和乳头肌与心室壁相连风湿热侵犯心脏时,心内膜、心肌、心包及瓣膜均可受累,但以瓣膜受损最重早期在瓣膜交界面发生水肿、渗出等炎症病湘雅风湿性心脏病变接着纤维素沉积,使瓣膜边缘互相粘连融合,逐渐增厚,造成瓣口狭窄炎症并可侵及瓣膜下的腱索和乳头肌,使其粘连,融合、挛缩、不仅限制了瓣膜的活动,还可将瓣叶向下牵拉造成关闭不全因此二尖瓣狭窄常伴有关闭不全

4.bjork-shiley侧倾碟瓣 5.edwarde-duromedics双法瓣

风湿性心脏病是我国最常见的后天性心脏病、风湿性瓣膜病以二尖瓣病变最多,约占70～80%其次为主动脉瓣病变二尖瓣狭窄的发病率以年轻女性较高

超声心动图:可显示二尖瓣病变情况及关闭不全的程度

病理生理:主动脉瓣关闭不全使左心室在舒张期不仅接受左心房流入的血流,还要容纳从主动脉返流的血液,导致左心室舒张期过度充盈,肌纤维延长,左心室扩张,风湿性心脏病疗法肥厚可逐渐引起左心衰竭大量主动脉内血液返流,可使舒张压显著降低,导致冠状动脉灌注不足,进一步加重了心肌缺血

图5-26 经左室心尖部插入二尖瓣扩张器

手术方法:

病理:冠心病的病变在动脉内膜,初起内膜有脂质沉着并逐渐增多、继而形成粥样斑块使冠状动脉管腔变窄,甚至阻塞心肌供血减少可产生心绞痛等症状但临床症状与冠状动脉病变往往不一致,而与侧支循环的发展程度有关有广泛严重的冠状动脉病变,若侧枝循环发展良好,临床上可仅有轻度症状或甚至无症状有的病变轻但侧枝循环发育不良,临床上可产生严重症状充分发育的侧支循环起着“自身血管桥”的作用若粥样硬化斑块造成冠状动脉主要分支高度狭窄或粥样斑块增大,阻塞管腔可引起心肌梗死心肌风湿性心脏病食物梗死后为纤维结缔组织代替,形成无收缩力的纤维疤痕区,逐渐膨大形成室壁瘤左前降支阻塞可累及心室间隔的血液供应,导致室间隔穿孔造成严重的血液动力学紊乱下壁心肌梗死,可累及二尖瓣乳头肌血供,引起乳头肌断裂,造成急性二尖瓣关闭不全,此三者均为心肌梗死的机械性损害应积极的手术治疗以挽救患者的生命

手术适应征:

病理生理:正常主动脉瓣口面积为3平方厘米,轻度狭窄对血液动力学影响不大当瓣口面积缩小至1平方厘米时,左心室排血受阻,左心室收缩压升高,导致主动脉瓣的压力阶差增大正常其压力阶差细菌性心内膜炎、胸部创伤、高血压伴动脉粥样硬化等亦可引起主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全的主要病理改变为瓣叶炎症、增厚、疤痕收风湿性心脏病二尖瓣缩,使瓣叶不能对拢而造成关闭不全

病理生理:正常二尖瓣口面积为4～5平方厘米当瓣口面积减至2～2.5平方厘米为轻度狭窄,仅在剧烈活动后才出现症状瓣口面积在1.1～2.0平方厘米为中度狭窄,体力活动后即可出现症状瓣口面积在1.0平方厘米以下为重度狭窄,在休息时亦有症状二尖瓣狭窄的主要病理生理改变为左心房压力升高,心排血量减少和肺血管阻力增高由于瓣口狭窄,左心房排血受阻,肺部慢性淤血,肺顺应性降低,临床上出现气促、咳嗽、咯血等症状多数患者左房压升至2.0～2.7kpa(15～20mmhg)若左房压升至4.0kpa(30mmhg)以上,即超过血浆渗透压,可发生急性肺水肿病程长的病例由于肺泡和毛细血管之间组织增厚,从肺毛细血管渗透到组织间隙的液体被淋巴管吸风湿性心脏病怎么医治收,不易进入肺泡内形成肺水肿左房压升高可导致肺静脉和肺毛细血管压力升高,可引起肺小动脉痉挛,血管内膜增生,管腔变窄,肺动脉压随之升高重度二类瓣狭窄的病例,肺动脉收缩压可高达10.7～12.0kpa(80～90mmhg)平均压升高至5.3～6.7kpa(40～50mmhg)右室排血阻力显著增加,可导致右心衰竭,产生肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张等征象长期左心房高压及郁血,部分病人可并发心房纤颤及左房内血栓,血栓脱落可引起体循环栓塞

自从1967年favaloro采用大隐静脉行升主动脉-冠状动脉旁路移植术以来,由于疗效良好,此项手术获得迅速推广

主动脉-冠状动脉旁路移植术已取得了良好的疗效手术死亡率已降至1%左右心绞痛缓解率已达到85～90%术后患者长期生存率也获得改风湿性心脏病能治好么善

超声心动图:主动脉瓣关闭及开放速度增快,舒张期有裂隙因舒张期血液返流入左心室,冲击二尖瓣超声心动图可显示二尖瓣大瓣高速颤动左心室扩大,左室流出道增宽

心电图:电轴左偏,左心室肥厚及劳损

自从1960年starr及harken首先应用笼球瓣成功的替换二尖瓣及主动脉瓣后,30余年来,人造瓣膜有了迅速发展人造瓣膜可分为机械瓣及生物瓣两大类机械瓣主要优点为耐久性长,但需终生抗凝,血栓发生率较高,且一旦瓣膜损坏常可导致灾难性后果等缺点但有耐久性差、瓣膜衰败率高等缺点机械瓣种类甚多,目前应用较为广泛的有bjork-shiley侧倾碟瓣及st.jude双叶瓣常用的生物瓣有猪主动脉瓣及牛心包瓣(图5-27)

心电图:轻度狭窄心电图可正中国风湿性心脏病常左房肥大可出现二尖瓣p液,即p波幅度增大和有切迹有肺动脉高压者呈现电轴右偏及右心室肥厚

1.药物给疗无效的心绞痛

体征:病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀若有心房纤颤则心跳快慢不一,强弱不等,心跳和脉搏不一致有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象,心尖区可扪到舒张期细震颤,并可听到舒张期隆隆性杂音,心尖区第一音亢进,胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音,是由于血液流经二尖瓣口时大瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促的声音肺动脉瓣区第2音亢进和分裂严重二尖瓣狭窄,瓣叶硬化或钙化固定,则舒张期杂音可明显减轻,称之为安静型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄可导致右心负担加风湿性心脏病中成药重,肺动脉压升高,引起功能性三尖瓣关闭不全,在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期杂音若并发肺动脉瓣关闭不全时则胸骨左缘可听到舒张期杂音

外科治疗:

闭式二尖瓣交界分离术:通常采用左侧第4或第5肋间切口进胸,纵形切开心包,在左心耳基部作一荷包缝线,术者食指经左心耳切口进入左房探查二尖瓣在左室心尖部无血管区插入二尖瓣扩张器(图5-25),在食指引导下,扩张器通过二尖瓣口,逐次扩张,每次扩张后,应将扩张器闭合后退至左心室,食指探查二尖瓣交界分离情况,有无关闭不全(图5-26)

二尖瓣关闭不全大多属于风湿性,但有部分病人由其他原因引起,如细菌性心内膜炎,心肌梗死后并发孔头肌功能不全或腱索断裂,原发性心肌病和二尖瓣脱垂综合征等风湿性二尖瓣风湿性心脏病治疗费用关闭不全的病理改变为瓣膜增厚,疤痕挛缩,瓣膜面积缩小,使瓣缘不能对拢闭合腱索粘连挛缩,将瓣叶向下牵拉,加重关闭不全

临床表现:主要心绞痛,多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时突然感觉心前区疼痛且向左肩臂部放射发生急性心肌梗死时,心绞痛程度激烈,持续时间长,伴有恶心呕吐、大汗等症状可并发心源性休克及严重室性心律紊乱而导致死亡

胸部x线:早期出现左房增大,食管造影在侧位片可见在食管中1/3处因扩大的左房而产生的压迹后前位片在心影右缘可现左、右心房重叠的双心房影,主动脉结小,肺动脉段隆突长期肺淤血的病例,肺组织内含铁血黄素沉着,肺野内可见致密的粟粒状阴影有些病例在肺野下部可见纤细的水平纹理,称为kerlery线风湿性心脏病的用药,这是由于肺循环高压肺淋巴回流受阻所致

(三)主动脉瓣狭窄

风湿热侵犯主动脉瓣,可引起主动脉瓣叶交界处粘连融合,瓣膜钙化造成瓣口狭窄

临床表现:主要症状为气急、咯血和咳嗽多在体力活动后出现或加重在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状

外科治疗:有症状的心功ⅱ级以上者均应手术治疗手术方法有二尖瓣成形术及替换术两种

体征:颈动脉搏动显著,左心搏动强烈并向左下移位呈抬举性心浊音界向左下扩大胸骨左缘第3、4肋间隙可听到舒张期泼水样杂音,向心尖区传导并可出现水冲脉、甲床下毛细血管搏动及股动脉抢击音等周围血管体征

1.二尖瓣成形术:适用于瓣膜及瓣下病变较轻,瓣膜动度较好,而瓣环有心脏彩超风湿性心脏病明显扩大者二尖瓣成形术包括分离交界粘连及腱索粘连,修整瓣叶,以恢复二尖瓣的正常功能对于瓣环明显扩大者可采用二尖瓣环缝缩术或植入人造二尖瓣环,以纠正因瓣环扩大而引起的关闭不全

1.手术适应征:无明显症状的心功ⅰ级患者不需手术治疗心功ⅱ、ⅲ患者应行手术治疗心功ⅳ级者应行强心、利尿等治疗,待心功改善后再行手术伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术但手术危险性增大有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术

治疗:无明显症状者,可暂缓手术治疗,但若出现眩晕、晕厥、心绞痛及端坐呼吸、阵发性呼吸困难等左心衰竭症状者应及时手术治疗在体外循环下切除病变瓣膜,治疗风湿性心脏病植入人造瓣膜

超声心动图:m型超声心动图可见二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变二维超声心图可明确瓣膜狭窄的程度,瓣叶厚度及动度,以及有无二尖瓣返流

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是因冠状动脉内膜粥样硬化病变,使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病本病在西方国家相当多见我国发病率虽然较低,但近年来有明显增高趋势

图5-28 升主动脉-冠状动脉旁路移植术

胸部x线:肺纹理粗、乱、肺门影增大左房及左室扩大,肺动脉段隆突

临床表现:主动脉瓣关闭不全可以多年无症状随之出现活动后心悸、气短、头颈部有强烈的动脉搏动感、眩晕、心绞痛、晕厥等症状左心衰竭者可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿等症状

图5-27 常用风湿性心脏病能治吗的人造心脏瓣膜

2.手术方法:二尖瓣狭窄的手术有二尖瓣交界分离术及二尖瓣替换术两类前者又分闭式及直视分离术两种

4.急性心肌梗死并发症如室壁瘤、室间隔穿孔及二尖瓣关闭不全应先在内科治疗,病情稳定后行手术治疗

体征:心尖搏动有力,向左下移位,心浊音界向左向下扩大心尖区可听到收缩期杂音,且向腋部传导心尖区第一音减弱肺动脉瓣区第2音亢进由于流经二尖瓣孔的血容量增加,有时可听到舒张期杂音,称之为流量杂音

3.3支冠状动脉均有病变

术前应行冠状动脉造影,明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况手术应在体外循环下进行,通常采用自体大隐静脉作为血管桥(图5-28)由于大隐静脉有静脉瓣故其近端应与冠状动脉狭窄的远端吻合其远端与升主动脉风湿性心脏病能否治好作吻合除应用大隐静脉作血管桥外,尚可用乳房内动脉、胃网膜动脉作为血管桥架桥的数目应根据冠状动脉受累情况而定目前都主张凡是有病变的主要血管远侧端通畅,均应架桥以达到完善的心肌再血管化

右心导管检查:二尖瓣狭窄通常不需行心导管检查即可确定诊断但右心导管检查可以测定肺动脉压及反映左房压的肺毛细血管嵌入压,并可计算心排血量及二尖瓣口面积

心肌梗死并发的室壁瘤若伴有左心室排血功能障碍,室性心律紊乱或体循环栓塞者应行手术切除室壁瘤乳头肌断裂引起的急性二尖瓣关闭不全者应行二尖瓣替换术室间隔穿孔亦应行手术修补

2.二尖瓣替换术:适用于瓣膜病变严重,瓣缘硬化卷缩,腱索粘连,融合,乳头肌肥厚缩短,无法用瓣膜成形术恢复其功风湿性心脏病该如何治能者

直视二尖瓣交界分离术;适用于右心耳细小或左房内有血栓者手术应在体外循环下进行,经纵劈胸骨正中切口,插入动、静脉管,开始迂回心肺灌注,经房间沟切口,进入左房,显露二尖瓣,切开融合交界,分离粘连及融合的腱索

心电图:心终痛发作时可出现s-t段抬高,或s-t段压低,t波倒置急性心肌梗死时可出现异常的q波,s-t段抬高及t波倒置等改变

(二)二尖瓣关闭不全

病理生理:当左心室收缩时一部分血流返流入左房、使左房压升高,体循环血流量减少,在收缩期左房压可高至4.0～5.3kpa(30～40mmhg)舒张期压力陡然下降至1.3～2.7kpa(10～20mmhg)由于舒张期左心房流入左心室血量较正常增多,可导致左心房或左心室肥大,最后可引起左心衰竭二尖瓣风湿性心脏病预防关闭不全患者肺血管阻力的增加较为缓慢,可能与左心房压的间歇升高有关,左房血栓和体循环栓塞的发生率亦较二尖瓣狭窄者为低

图5-25 二尖瓣扩张器

1.2.starr-edcoarde笼球瓣3.生物组织瓣-矫貊瓣

二尖瓣替换术:适用瓣膜病变严重,瓣叶钙化、僵硬、腱索粘连挛缩或二尖瓣交界扩张后伴有严重创伤性二尖瓣关闭不全者手术在体外循环下进行,切除病变的二尖瓣,植入人造生物瓣或机械瓣

选择性升主动脉造影显示主动脉根部扩张,造影剂回流入左心室,根据其回流量可判断关闭不全程度

诊断:根据病史、体征、x线及超声心动图等检查,二尖瓣狭窄诊断并不困难但应注意与左房粘液瘤相鉴别左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史,杂音可随体位改变,肿瘤可得了风湿性心脏病怎么办突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状

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