CCIT
陕西，西安年12月8日第十一届西京国际复杂心血管病介入治疗演示及研讨会（CCIT）在古都西安拉开帷幕。会议由第四医院（医院）陶凌教授、医院王海昌教授、医院贾国良教授、医院张运院士、首都医科医院马长生教授、哈尔滨医院于波教授共同主持，大会主席陶凌教授为大会致开幕式辞，张运院士、马长生教授、于波教授分别就心血管领域前沿话题做主题演讲，《门诊》前方记者为您带来报道。
陶凌教授致欢迎辞中表示，年西京国际复杂心血管病介入治疗演示及研讨会已经是第十一届，王海昌教授最初创办这一会议的初衷是对医院心内科介入医师进行培训，希望通过手术演示的方式让更多介入医师掌握复杂介入手术的策略、技术以及新器械应用等。十一年来CCIT发展壮大，从一个医院内部的培训会议逐渐扩大到整个西北地区心血管介入领域的盛会。今年CCIT对会议内容进行了较大的变革，除延续以往的复杂冠脉病变介入手术，还引入其他介入心脏病学技术，包括TAVI、左心耳封堵术、激光消斑等，医院心内科团队联合优秀术者为参会者准备了50余台精彩的手术转播，希望可以让大家有所获益。此外今年会议还特别推出王海昌教授创办的并发症俱乐部，相信广大医师可以在这一平台学习大量的并发症防治及处理技巧。
张运：易损斑块新争议中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会副主任委员、医院张运教授在开幕式后进行题为“易损斑块新争议”主题演讲。他指出，易损斑块即薄帽纤维动脉瘤（TCFA）。以往一直认为，近70％的急性冠脉事件是由易损斑块破裂或糜烂造成的冠状动脉急性闭塞或狭窄所致。斑块破裂后血栓形成，导致ST段抬高型心肌梗死；斑块糜烂引起血小板聚集，导致非ST段抬高型心肌梗死或不稳定心绞痛。自年以来，这些传统认识有了新的争议：易损斑块是小斑块还是大斑块？TCFA是最常见的易损斑块吗？TCFA是否转化为斑块破裂和血栓形成？斑块的大小和组分何者更重要？
上世纪90年代中期，发表在Circulation的4项急性心肌梗死前冠脉造影的研究结果认为，造成ACS的罪犯血管并无严重狭窄，易损斑块通常是小斑块。随后，一项对存在小易损斑块的ACS患者随访3年的研究也发现，引起心血管事件的斑块不一定是小斑块。最重要的是，易损斑块不一定转化为临床事件。最新荟萃分析显示，TCFA是一个动态的概念，TCFA与临床事件间有相关性，但并不是所有的易损斑块都会破裂；并不是所有的破裂都会引起血栓形成，从而导致临床事件，因为多数人抗凝的力量大于凝血的力量。研究显示，在心肌梗死发生前的几周，斑块迅速增大。这提示易损斑块快速进展是发生心肌梗死的关键一步。相比于斑块大小、形态等静态特征，评估动态的斑块变化速度，可能更能识别出导致临床事件的易损斑块。此外张运院士牵头开展的一项针对斑块滋养血管方面的研究结果显示，滋养血管对于早期斑块的形成有重要作用，通心络通过抑制滋养血管从而抑制斑块早期形成以及改善斑块的组织成分。张运院士指出，易损斑块仍然是导致心血管事件的主要原因，但是TCFA可能并非导致心血管事件的主犯，迅速增大的斑块比TCFA可能更重要，应在大样本人群中检验导致ACS的斑块类型，应重视斑块大小的动态监测和消退治疗，易损斑块的“液相”与“固相”同样重要，通心络可通过抑制新生血管减小斑块负荷。
于波：来自中国的OCT研究——EROSION中华医学会心血管病学分会副主任委员、哈医院于波教授介绍了今年ESC会上发表的EROSION研究。该研究应用OCT结合病理学观察急性血栓及亚急性血栓的相关情况，研究显示OCT检测血栓无论从血栓成分、形态或者位置上，均表现出了与病理学较高的一致性。根据急性冠状动脉综合征（ACS）的病变特征进行规范化的分类，包括斑块破裂、斑块糜烂/侵蚀及钙化结节等。其中斑块糜烂因为纤维帽的连续性相对特殊，导致了临床的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
于波教授详细介绍了EROSION研究（结果公布于LBTHOTLINEatESC）的主要结果。研究目的是证明对于由斑块侵蚀所导致的ACS患者，应用药物保守治疗的安全性及有效性。OCT分析显示白色血栓是斑块侵蚀的主要血栓类型，双抗治疗1个月，血栓体积显著降低，其他血栓参数均显著降低，最小血流面积显著增加。EROSION研究结果显示，四分之一的STEMI患者的潜在发病机制是斑块侵蚀，无需置入支架仅仅通过抗栓治疗即可有效降低血栓体积，增加血流面积。此外，OCT检测斑块角度可作为支架植入即刻发生“无复流”事件的独立预测因子。
通过大量研究发现，应用OCT可以分辨冠状动脉支架植入术后支架周围超微结构特征，包括支架释放是否充分等。支架植入术后IVUS和OCT对比研究显示，在评价支架植入后支架周围细节特征方面，OCT比IVUS更加具有优势。通过OCT评价支架内膜斑块、术后即刻并发症、以及心脏血管移植中应用的研究数据解读，OCT技术的发展使更好的指导介入治疗成为可能，包括3D与FFR，与IVUS和FFR等结合应用更加方便。未来，微米级别的OCT还可观察内皮细胞等。总之，EROSION研究开创了OCT指导STEMI患者治疗策略的新思路，未来会提供更多信息指导临床医师的工作。
马长生：心房颤动——新指南新观点中华医学会心血管病学分会副主任委员、首都医科医院马长生教授进行了题为“心房颤动——新指南新观点”的主题演讲。马长生教授首先分析了房颤患者抗凝治疗的现状：美国15年医保数据库分析显示华法林未显著增加出血性卒中发生率。一项来自欧洲9个国家、例房颤患者的临床研究显示，OAC应用率超过80%（华法林71.4%，NOAC8.6%）。相比美国房颤患者抗栓治疗的现状，中医院之间的抗凝治疗率差异较大，但整体抗凝治疗率正逐渐提高。
ESC/EACTS房颤指南对抗凝治疗进行了推荐更新：男性CHA2DS2-VASc≥2分、女性≥3分，推荐口服抗凝药（Ⅰ，A）；CHA2DS2-VASc=1分（男性）CHA2DS2-VASc=2分（女性）根据个体化治疗特点和患者的意愿决定是否给予OAC（Ⅱа，B）；合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换的推荐使用VKA（INR2.0~3.0或更高）（Ⅰ，B）；当适用于NOAC作为房颤起始初始抗凝治疗时，优先推荐NOAC而非VKA（Ⅰ，A）。无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防（Ⅲ，B）。
ESC指南对非药物治疗也进行了详细推荐：对于高卒中风险，长期抗凝存在禁忌的房颤患者，可推荐行经皮左心耳封堵。国际注册研究及台湾健康保险数据库均显示，房颤导管消融降低卒中发生率。那么房颤导管消融术后能否停用抗凝药？年HRS/EHRA/ECAS专家共识不建议CHADS2或CHA2DS2VASc积分≥2者术后停止抗凝；年AHA/ACC/HRS房颤指南不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律（Ⅲ，C）；年ESC房颤指南对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（Ⅱа，C）。马长生教授也指出，未来指南也许会更改，或将更有利于导管消融。
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