本节课，由首都医科医院张琪老师为大家讲解感染性心内膜炎超声诊断基础知识。
一、感染性心内膜炎概述1、概念感染性心内膜炎（IE）是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜或心室壁内膜表面形成的血栓中含有病原微生物。2、病因IE病因包括：（1）心血管基础病变，如二尖瓣脱垂、老年心脏病；（2）防御机制的抑制，如肿瘤患者应用细胞毒性药物、器官移植患者应用免疫抑制剂；（3）其他，如心脏瓣膜置换术后，先天性心脏病的缺损修复、介入封堵术后等。3、分类IE根据病程及严重程度分为急性和亚急性。4、病原菌（1）急性IE：金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌；（2）亚急性IE：草绿色链球菌，牛链球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌等；（3）真菌性心内膜炎最常见由白色念珠菌引起。5、临床表现（1）急性IE：寒战、高热、皮肤黏膜出血、休克、血管栓塞，听诊有新出现的心脏杂音。起病急骤，进展迅速，病情凶险。（2）亚急性IE：全身感染表现，如发热、乏力、消瘦、进行性贫血等。
二、IE超声心动图的主要表现1、二维超声心动图赘生物是诊断IE的主要标准，超声心动图对赘生物的检出有相当高的敏感性和特异性。通过超声检查可观察到赘生物的部位、大小、形态、回声、活动度。赘生物多发于血流冲击或产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉关闭不全的心室面；赘生物大小不一，通常＞3mm。同时超声心动图可以对IE并发症，如瓣膜穿孔、脓肿、假性瓣膜瘤、瘘、人工瓣环撕裂、瓣膜反流等提供有价值的信息。瓣膜穿孔主要表现为受感染的瓣叶组织回声不同程度的连续中断，彩色多普勒在瓣叶回声中断位置发现高速的血流信号。
图1.瓣膜穿孔
图2.脓肿
2、经食道超声心动图表现经食道超声心动图能检出更小的、直径在1~1.5mm的赘生物；不受机械瓣造成的回声的影响；可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。
三、IE诊断标准IE诊断目前采用Duke诊断标准。1.主要标准◆赘生物或活动性赘生物的组织学检查或心腔内脓肿血培养阴性，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌；◆细菌持续时间：≥2次血培养阳性且间隔≥12小时或≥3次血培养阳性且间隔≥1小时；培养≥4次，70%血培养阳性；◆有心内膜感染的证据，如超声心动图发现有活动的赘生物、脓肿、新出现的部分人工瓣膜撕裂、新出现的瓣膜反流等。2.次要标准◆诱发心脏病倾向或静脉注射药物诱使发病；◆发热，体温大于38℃；◆血管征象（仅包括通过成像技术发现的血管事件）：大动脉栓塞、化脓性肺梗死、真菌感染性动脉瘤，颅内出血、结膜出血及Janewav损害；◆免疫征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth点和类风湿因子；◆微生物证据：血培养阳性但是不满足上述有关微生物证据的主要标准，或符合IE诊断的微生物活动感染的血清学证据。具备两个主要标准，一个主要标准和三个次要标准或五个次要标准就可以诊断IE。
四、鉴别诊断1.瓣膜钙化瓣膜钙化多见于老年人或风湿性心脏病患者，通常无活动性强回声。2.腱索断裂断裂的腱索比较长，活动度大，收缩期脱入心房侧；通常伴有相应瓣叶脱垂和黏液样变性，并有明显偏心性反流。3.乳头状弹力纤维瘤乳头状弹力纤维瘤是非常少见的良性肿瘤，①主要发生在主动脉瓣（主动脉侧）和二尖瓣（心房侧）；②通常较小（＜2cm），叶状，活动度大，与瓣膜回声不同，通过蒂附着于瓣膜上，通常远离瓣叶关闭线；③相应的瓣叶正常或轻度增厚，通常不伴有瓣膜反流；④通常为偶然发现或是首先表现为体循环栓塞而被诊断。
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