现代产科最显著的进展是在分娩前运用新技术进行监测，建立各种“产前检查正常值图表”，预先了解和估计胎儿情况。观察胎儿心率和胎动情况，可掌握有无胎儿宫内窘迫。产前通过超声波检查、X线检查、胎儿心电图及各种激素测定(如尿雌三醇，血雌三醇与胎盘泌乳素，甲胎蛋白和羊水分析等)，可对胎盘功能和胎儿情况作出全面估计，制定分娩计划，为紧急产科处理创造条件。在分娩过程中，使用胎心-宫缩监护仪，测定胎儿头及血酸碱值和血气分析等，可做到尽早了解和处理产程及麻醉中的异常情况。这样不仅降低围产期新生儿死亡率，且可对各种麻醉方法在产科中的地位作出科学评价。
近年来我国剖腹产率显著增高，一般为30％以上，而宫内操作手术如内倒转术、产钳、毁胎术、脐带脱垂复位术等则已相对减少。提高手术效果，保证母儿安全，减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应重点掌握的原则。
一、术前准备及注意事项
大多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母胎造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发的阶段在：全麻诱导期；镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格进食至少6小时有一定预防功效。为此，产妇入院后，对估价有手术可能者尽早开始禁食禁饮，并以葡萄糖液静脉滴注维持能量。临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊以防止呕吐误吸。对妊娠中毒症、先兆子痫、子痫及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误．并做好新生儿急救及异常出血处理的准备。
麻醉方法的选择应依据母胎情况、设备条件以及麻醉者技术掌握情况而定。为保证安全，麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药物，以便随手取用。麻醉前要常规静脉补液，做好输血准备。麻醉时必须充分供氧，并尽力维持循环稳定，注意并纠正仰卧位低血压综合征。应用升压药时要注意升压药与麦角碱之间的相互协同的升压作用。
二、剖腹产术的麻醉选择
（一）局部浸润麻醉
在我国常用，特别适用于饱胃产妇，但不能完全无痛，宫缩仍存在，肌肉不够松弛，使手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒可能，特别对子痫或高血压产妇，中毒发生率较高。
（二）脊麻与硬膜外联合阻滞
近年来该法已较普遍的应用于剖宫产手术的麻醉。该法发挥了脊麻用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具可用于术后镇痛的优点。由于腰麻穿刺针细（26G），前端为笔尖式，对硬脊膜损伤少，故脊麻后头痛的发生率大大减少。产妇脊麻用药量为非孕妇的1/2～2/3即可达到满意的神经阻滞平面（T8～S）。有关脊麻后一过性血压下降，可采用脊麻超前扩容的方法，先输入平衡液或代血浆ml，必要时给予麻黄碱。
（三）硬膜外阻滞
为近年来国内外施行剖腹产术的首选麻醉方法。止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过胸8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。
硬膜外阻滞用于剖腹产术，穿刺点多选用腰2~3或腰l~2间隙，向头或向尾侧置管3cm。麻醉药可选用1.5％~2％利多卡因或卡波卡因；0.5％布比卡因，均加用1:肾上腺素2~3滴。用药剂量可比非孕妇减少1／3。
为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜~，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，并常规开放上肢静脉，给予预防性输液。通过放射学检查发现，在平卧位时约有90％临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，妨碍胎盘的气体交换，甚至减损胎盘功能。有报道约50％产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥。医院~年统计仰卧位低血压综合征发生率为3.6％，硬膜外间隙穿刺出血的发生率为6.4％。
（四）全身麻醉
全麻可消除产妇紧张恐惧心理，麻醉诱导迅速．低血压发生率低，能保持良好的通气，适用于精神高度紧张的产妇或合并精神病、腰椎疾病或感染的产妇。其最大缺点为容易呕吐或返流而致误吸，甚至死亡。此外，全麻的操作管理较为复杂，要求麻醉者有较全面的技术水平和设备条件，麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险，难以保证母儿安全，苏醒则更须有专人护理，麻醉后并发症也较硬膜外阻滞多；因此，全麻一般只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用。
目前较通用的全麻方法为：硫喷妥钠(4mg/kg)、琥珀胆碱(1mg／kg)静脉注射，施行快速诱导插管，继以50％~70％氧化亚氮加0.5％异氟烷维持浅麻醉。手术结束前5~10分钟停用麻药，用高流量氧“冲洗”肺泡以加速苏醒。
为预防全麻后的呕吐返流和误吸，除认真采用禁食措施外，麻醉前宜常规肌注阿托品0.5mg。静注格隆溴胺(胃长宁，G1ycopyrrolate)0.2mg，以增强食管括约肌张力。快速诱导插管时，先给泮库溴铵1mg以消除琥珀胆碱引起的肌颤；诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。术后待产妇完全清醒后再拔除气管插管。
近年来以Apgar评分法为主，结合母儿血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻，硬膜外阻滞与全麻之间无统计学差异。
三、高危妊娠产科麻醉
妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(highriskprognancy)。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。而与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。为了早期识别和预防高危因素的发生和发展，目前，产期保健多以Nesbitt改良评分法，对各种危险因素进行评分，可供麻醉医师参考。对高危妊娠妇女产科医师多已针对各种不同病因进行了相应的治疗。当继续妊娠将严重威胁母体安全或影响胎儿生存时，需适时终止妊娠，终止妊娠的方法不外引产或剖腹产。妊娠继发疾患，如妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，多为急诊手术麻醉；而妊娠并存疾患，如妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等，多为择期手术麻醉。
（一）前置胎盘与胎盘早剥的麻醉
妊娠晚期出血，又称产前出血。见于前置胎盘、胎盘早剥、前置血管和轮廓状胎盘等。对母体和胎儿的影响主要为产前和产后出血及继发病理生理性损害；植入性胎盘产后大出血及产褥期感染。产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠。
1．麻醉前准备
妊娠晚期出血发生出血性休克；孕37周后反复出血或一次性出血量大于ml；临产后出血较多，均需立即终止妊娠，大部分需行剖宫产。该类病人麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其是胎死宫内后，很可能发生DIC与凝血功能障碍。DIC可在发病后几小时内，甚至几分钟内发生，应密切注意监测。
2．麻醉选择的原则
妊娠晚期出血多属急诊麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。胎盘早剥的症状与体征变异很大，有的外出血量很大，胎盘剥离面积不大；有的毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离直接导致胎儿死亡。
麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是唯一安全的选择，如母体和胎儿的安全要求在5-10min内进行剖宫产，全麻亦是最佳选择。母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，应将产妇迅速送入手术室，经吸纯氧行胎儿监护，如胎心恢复稳定，可选用椎管内阻滞；如胎心更加恶化应选择全身麻醉。
（三）麻醉操作和管理
美国有一项调查研究报道，80％的麻醉死亡发生于产科急诊术中，52％发生在全麻中而其中73％与气道有关。母亲死亡的发生率，全身麻醉是局部麻醉的16.7倍，几乎所有与麻醉有关的死亡都存在通气和气管插管问题。产科困难气管插管率远高于非妊娠妇女，有学者报告，在例剖宫产全麻中有23例气管插管失败，气管插管失败率有逐年增加趋势，年为1:；年为1:，而与此发生率升高相一致的是剖宫产的全麻率由83％下降至33％。这样使从事麻醉的医师对产妇的插管机会减少，操作熟练程度下降，另外择期剖宫产全麻比例比急诊剖宫产更少，插管失败的风险更高。医院中全麻剖宫产的比例更低，插管的熟练程度更差。麻醉处理注意事项有以下几个方面。
（1）全麻诱导注意事项产妇气管插管困难或失败的原因为对气管插管困难程度的估计不足，对产妇气道解剖改变如短颈、下颌短等缺乏处理经验，以及产妇体位不当等。临床上应采取必要的措施，如有效的器械准备，包括口咽通气道，不同型的喉镜片，纤维支气管镜，以及用枕垫高产妇头和肩部，使不易插管的气道变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通畅。调整好压迫环状软骨的力度、使导管易于通过。遇有困难应请有经验的医师帮助。盲探插管可做一次尝试，但不可多次试用，注意插管误入食管。预防反流误吸，急诊剖宫产均应按饱胃病人处理，胃液反流误吸引起的化学性肺炎后果严重。
（2）做好凝血异常和大出血的准备高危剖宫产应开放两条静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。
（3）预防急性肾功能衰竭记录尿量，如每小时少于30ml，应补充血容量，如少于17ml／h应考虑有肾衰的可能。除给予呋塞米外，应即时检查尿素氮和肌酐，以便于相应处理。
（4）防治DIC胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理。
（5）其他由于麻醉前产妇出血较少，无休克表现，胎儿心率正常可选择椎管内麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。麻醉管理应预防一过性低血压和下腔静脉压迫综合征。麻醉前产妇无休克，但胎儿有宫内窒息可选用局麻或脊麻。麻醉管理应充分吸氧，预防子宫血流量下降及胎儿氧供需平衡失调。
（二）妊娠高血压综合征的麻醉
妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，发病率约为10.32％。由于病因不明，无有效的预防方法，尤其是重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死。
妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，特别是直径μm以下的小动脉易发生痉挛。血管内皮素、血管紧张素均可直接作用于血管使其收缩，导致血管内物质如血小板，纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，进一步使小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加。另外，钠离子可促使钙离子向血管平滑肌细胞内渗透故钙离子增多，亦为血管阻力增加的重要因素。小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变。妊高征常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HELLP综合征等，麻醉医师应充分了解，并作为治疗依据。
1．妊高征合并心力衰竭的麻醉
重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制24～48h，待机选择剖宫产。
（1）麻醉选择硬膜外阻滞为首选，因为该麻醉可降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，同时选用药物应避免对胎儿抑制作用。
（2）麻醉管理麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷丙0.2-0.4mg的维持量，呋塞米20～40mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能，预防感染，促使病情好转。
2．重度妊高征的麻醉
重度妊高征一经诊断均已住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗48～72h不见好转者或妊娠已达36周经治疗好转者；子痫已控制
12h者，才考虑剖宫产终止妊娠。
（1）麻醉前准备
ⅰ详细了解治疗用药：包括药物种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。
ⅱ硫酸镁治疗：硫酸镁是重度妊高征的首选药，应常规观察用药后的尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。
ⅲ术前停用降压药：应用α、β受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。
ⅳ了解麻醉前病人24h的出血量：便于调控麻醉手术期间的液体平衡。
（2）麻醉选择终止妊娠是治疗重症妊高征的极重要的措施。凡病情严重，特别是MAP高于18.7kPa（mmHg）；短期内不能经阴道分娩，或引产失败，胎盘功能明显低下，胎儿缺氧严重者，子痫抽搐经治疗控制后2-4h或不能控制者均为终止妊娠的适应证。妊高征心力衰竭和肺水肿治疗好转，麻醉医师均应积极准备，抓住麻醉手术时机尽力配合终止妊娠。临床麻醉经常遇到重度妊高征并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥、凝血异常，以及溶血、肝酶升高、血小板减少，称为HELLP综合征和急性肾功能衰竭等。麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定，依妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞禁忌者，以保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护，积极治疗原发病，尽快去除病因，使病人转危为安。
（3）麻醉管理
ⅰ麻醉力求平稳：减轻应激反应，全麻插管前应用小剂量芬太尼，以减少插管引起的血压波动，而避免使用氯胺酮，麻醉期间发生高血压可采用吸入麻醉药。对呼吸、循环功能尽力调控在生理安全范围。血压不应降至过低，控制在18.6-20.0／12.0kPa（-／90mmHg）对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征，如监测有高血压者，也可应用神经节阻滞药（樟脑奥替芬）和硝酸甘油降压。
ⅱ维护心、肾、肺功能：适度扩容，以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量、血气分析、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。
ⅲ积极处理并发症：凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭、HELLP综合征时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。
ⅳ麻醉的基本监护：包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。
ⅴ做好新生儿窒息的抢救准备。
ⅵ麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监护、治疗，直至病人脱离危险期。
ⅶ病情允许条件下应给予术后镇痛。
（三）多胎妊娠的麻醉
多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象，双胎多见，三胎以上少见。实际上三胎、四胎的发生率各为1：（1万～8万）及1：（5万～7万）。目前双胎妊娠剖宫产率有上升趋势，由原35％上升为50％；三胎妊娠择期剖宫产率为63.4％；四胎以上达74.1％。由于多胎妊娠的并发症明显高于单胎。从麻醉管理方面主要问题是腹围增大，腹内压增高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难，此外，胎儿肺或成熟度也应高度重视。产后出血的发生率明显高于单胎妊娠，应做好相关准备。
（1）麻醉选择该类剖宫产术多选用下腹横切口，故连续硬膜外阻滞仍为首选。麻醉对母婴生理功能影响小，止痛完善，麻醉和术中充分供氧，右髋部抬高20o，预防和处理好仰卧位低血压综合征。
（2）麻醉管理ⅰ麻醉前首先开放静脉，用胶体液适度扩容。监测血压、心率、心电图、脉率-血氧饱和度。ⅱ面罩吸纯氧，维护循环功能稳定，麻醉穿刺成功后右髋部垫高20o，再给硬膜外用药，麻醉平面控制在T8～S5范围，即可满足手术要求。ⅲ作好新生儿复苏准备。观察术中出失血、尿量、子宫肌肉收缩力，警惕产后出血并做好有关准备。ⅳ随妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加；据文献报道，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，双胎为11.9％；三胎为31.4％；四胎以上约占47.8％，故对围生儿的监护、治疗、喂养均是重要的防治措施。
（四）妊娠合并心血管疾病的麻醉
在我国，妊娠合并心脏病以风湿性心脏病和先天性心脏病为主，前者约占妊娠合并心脏病中的28.32％；后者约占36.16％。动脉硬化性心脏病、二失瓣脱垂和贫血性心脏病均少见。妊娠期特有围产期心肌病亦少见。妊娠合并心脏病的发生率为1％～2％，但却是围麻醉手术期死亡的第二、三位原因。
1．妊娠、分娩期对心脏病的影响妊娠期循环血量增加30％～40％，32～34周时达高峰。心排血量亦相应增加，心率增快较非孕期平均10次／min。妊娠期水钠潴留，胎盘循环建立，体重增加，随子宫增大膈肌上升心脏呈横位，因而妊娠期心脏负荷加重。已有心脏病的妇女对上述变化可导致心力衰竭。分娩期由于强而规律的宫缩，增加了氧和能量的消耗；宫缩时外周阻力增加，回心血量增加，心排血量也增加，使心脏前、后负荷进一步加重；产程时间长进一步加重病人的风险。胎儿娩出子宫血窦关闭，胎盘血液循环停止，子宫内血液进入循环，腹压骤降回心血流增加，而后负荷骤减，对心功能影响较大。产褥期体内蓄积的液体经体循环排出，加重心脏负担，是发生心力衰竭和肺水肿最危险的时期，产后1~2天仍是发生心衰的危险期，死亡病例多发生在产褥期。
2．心脏病对妊娠的影响因母体妊娠期活动受限与遗传基因的影响；长期低氧，故发生早产，宫内生长迟缓，先天畸形，胎死宫内，胎儿窘迫，新生儿窒息等的发生率均高于正常孕妇。
3．妊娠与先天性心脏病的相互影响妊娠期母体循环发生明显变化，主要包括血容量、心排血量和心率增加，不同程度的水钠潴留，周围静脉压升高，新陈代谢和氧耗增加。在孕32～34周血容量平均增加50％左右，子宫增大、膈肌抬高、心脏移位、大血管扭曲等，进一步加重先天性心脏病的心脏负担。分娩第一产程子宫收缩均有ml血挤入体循环，每次子宫收缩心排血量约增加20％，动脉压升高1.3~2.6kPa（10~20mmHg）。第二产程子宫收缩，腹内压增加，内脏血液涌向心脏，产妇屏气使外周阻力和肺循环阻力增加；胎盘娩出后，胎盘循环中断，子宫收缩大量血液突然进入循环，对心功能造成极大危险，故先天性心脏病心功能良好者在严密监护下可行无痛分娩或剖宫产，而心功能Ⅲ、IV级；有肺动脉高压、紫绀和细菌性心内膜炎者，病死率极高，应禁忌妊娠。
4．妊娠合并心律失常大多数生育年龄者无心血管疾病，故多数为短暂的心律失常，且程度较轻，对产妇不构成危害，多无需特殊治疗。妊娠可诱发和加重心律失常。妊娠合并心律失常多见于原有心脏疾病，可发生严重心律失常，发作时间较长，并可造成胎儿宫内缺血、缺氧，应积极和及时防治。分娩时应采用镇痛，达到无痛分娩，避免各种诱发因素。
5．围生期心肌病确切的发病率不明，但近年来检出率有增加。临床虽不常见，但可直接影响母婴生命安全，成为目前产科危象中倍受
