甲状腺功能亢进症
概述
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。
病因
弥漫性毒性甲状腺肿最常见（约80%），称为Graves病；
结节性甲状腺肿；
甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）；
碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）；
桥本甲亢；
新生儿甲亢；
垂体TSH腺瘤。
Graves病的发生是在遗传的基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫病。本病女性较男性多见，高发年龄在20~50岁，但青少年和老年人并不少见。
临床表现
症状
主要是由于循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度、病人年龄等因素相关。症状主要包括：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、腹泻、女性月经稀少。可伴周期性瘫痪。1%的Graves病伴发重症肌无力。
体征
多数病人有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压痛，上、下极可以触及震颤，闻及血管杂音。少数病人可无甲状腺肿大，特别是老年病人。结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺。甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心力衰竭、心律失常（以房颤多见）、脉压增大等。少数病人下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。
甲状腺功能亢进症
两侧弥漫性肿大，对称，无痛，质中等，光滑，上、下极可闻及血管杂音
单纯甲状腺肿
弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑
甲状腺腺瘤
单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬
结节性甲状腺肿
多个，结节状，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬
甲状腺癌
常单个，质硬，不平，固定，肿块随吞咽上下活动度小。可有颈淋巴结转移症状
亚急性甲状腺炎
甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射
桥本甲状腺肿
无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，肿块较大时可有压迫症状
眼部表现
分为两类：
单纯性突眼
占95%，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。突眼程度与甲亢病情轻重无明显关系。单纯性突眼常见表现如下。这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转，预后良好。
上睑挛缩、眼裂增宽
——
Joffroy征
眼球向上看时，前额皮肤不能皱起
vonGraefe征
双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜
Mobius征
双眼看近物时，眼球辐辏不良
Stellwag征
瞬目减少，炯炯发亮
轻度突眼
突眼度不超过参考值上限3mm，即19~20mm（正常突眼度男18.6mm，女16mm）
浸润性突眼
即Graves眼病，由自身免疫反应引起，常表现为眼球明显突出，眼球突出度可达25~35mm，眼有异物感、怕光、流泪、刺痛、球后肿胀、视力减退、复视、斜视、眼外肌麻痹、眼球活动受限、眼睑水肿、闭合不全、结膜充血，严重时因角膜溃疡、穿孔造成失明。
特殊类型甲亢
T3型甲状腺毒症
是由于甲亢时产生T，和T4的比例失调，T，产生量显著多于T，所致。
临床表现
与寻常型甲亢相同，但症状较轻。在碘缺乏地区、老年人群中多见。
化验检查
TT3、FT3均升高，但TT4、FT4正常，TSH减低，I摄取率增加。
发病原因
Graves病、毒性结节性甲状腺肿、自主高功能腺瘤都可发生T3型甲状腺毒症。
淡漠型甲亢
多见于老年病人。起病隐匿，症状与常规甲亢相反：高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴房颤、肌肉震颤和肌病等体征，70%病人无甲状腺肿大。易被误诊为恶性肿瘤、冠心病等，易发生甲危。
Graves病好发于20~50岁女性，Graves眼病好发于男性。
甲亢性周期性瘫痪好发于20~40岁成年男性，淡漠型甲亢好发于老年病人。
亚临床甲亢
主要依赖实验室检查结果诊断，其特点如下
T3型甲状腺毒症
亚临床甲亢
临床表现
有甲亢的临床表现，但症状较轻
无或轻微甲亢的临床表现
血清T3、T4
TT3、FT3均升高，TT4、FT4正常
正常
血清TSH
降低
降低
好发人群
老年人
老年女性
基础疾病
Graves病、毒性结节性甲状腺肿
自主高功能腺瘤、缺碘地区
Graves病、多结节性甲状腺肿
自主高功能腺瘤、外源性甲状腺激素替代治疗
妊娠期甲亢
正常孕妇心率快、怕热、多汗、食纳增加、甲状腺增大，其表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加所掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高，导致血清TT3、TT4水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动、休息后心率仍在次／分以上，甲状腺区有血管杂音及震颤、有甲状腺眼征，而血中FT3、FT4升高及TSH降低是诊断的主要依据。
甲状腺炎致甲亢
亚急性甲状腺炎（亚甲炎）可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、血TT3、TT4、FT3、FT4升高及TSH降低，酷似Graves病。亚甲炎起病前常有上呼吸道感染史，病情进展快，多由一侧甲状腺肿痛开始，数天后转移到对侧肿痛，伴发热，但甲状腺吸I率降低、甲亢症状轻、无眼征、血沉增快，“甲亢”病情有自限性，不经抗甲状腺治疗数周后“甲亢”症状仍可减轻。
桥本甲状腺炎常表现为甲状腺肿大，质地较韧，表面不光滑，甲状腺区可闻及血管杂音、扪及震颤，血中可检测到高浓度的甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb，在甲亢症状缓解后抗体水平仍不下降。
诊断和鉴别诊断
诊断
根据典型临床表现、甲状腺功能检查，可以明确诊断。
血清FT3、FT4、TT3、TT4增高，TSH降低，可诊断为甲亢。仅血清FT3、TT3增高而FT4、TT4正常，应诊断为T3甲亢。仅血清FT4、TT4增高而FT3、TT3正常，应诊断为T4甲亢。甲亢的常用检查如下
项目
临床意义或特点
TSH
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标，诊断亚临床甲亢的主要指标
TT3
多数病人血清总T3（TT3）与血清总T4（TT4）同时升高，T3型甲亢仅有TT3增高
TT4
该指标稳定性及重复性好，是诊断甲亢的主要指标。T4全部由甲状腺产生，血清中的T%与蛋白质结合，其中80%~90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。TT4受TBG影响
FT3、FT4
不受TBG影响，能直接反映甲状腺功能，是主要诊断指标，但测定的稳定性不如TT3、TT4
摄I率
已被sTSH测定所取代。正常值：3小时5%~25%，24小时20%~45%，高峰在24小时出现
甲亢时2小时摄I率＞25%，24小时摄I率＞50%（总摄I率增加，摄取高峰前移）
用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲亢的甲状腺毒症摄I率↑，非甲亢的甲状腺毒症摄I率↓
TRAb
促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一
TSAb
TSH受体刺激抗体（TSAb）是诊断Graves病的重要指标，未经治疗者TSAb阳性率85%~%
CT/MRI
眼部CT/MRI可排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌的受累情况
核素扫描
甲状腺核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义
诊断甲亢最敏感的指标是TSH，诊断甲亢的首选指标是FT3、FT4，诊断高功能腺瘤首选甲状腺扫描。
鉴别诊断
甲状腺毒症原因的鉴别主要是甲亢所致的甲状腺毒症和破坏性甲状腺毒症（亚甲炎）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿、血清甲状腺激素水平升高。根据病史、体征和I摄取率，可以鉴别。
甲亢原因的鉴别即Graves病、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤的鉴别。
治疗
三种甲亢治疗方法的作用原理、适应证、禁忌证如下
药物治疗
I治疗
手术治疗
作用原理
抑制甲状腺激素的合成
通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生
通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生
适应证
轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄甲亢；严重内科疾病不宜手术；术前和I治疗前的准备；术后复发不适宜I治疗；中重度活动性Graves眼病
甲状腺肿大Ⅱ度以上；抗甲状腺药物过敏；抗甲状腺药物治疗或术后复发；甲亢合并心脏病；伴WBC、Plt或全血细胞减少；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼，有手术禁忌证者
甲状腺显著肿大，有压迫症状；中、重度甲亢，长期药物治疗无效；停药复发或不能坚持服药者；胸骨后甲状腺肿；细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；药物治疗无效或过敏的妊娠病人；
禁忌证
药物过敏
妊娠和哺乳期妇女
严重内科疾病不宜手术；妊娠T1期、T3期
美国治疗Graves病首选I，欧洲、日本和我国则首选抗甲状腺药物。
妊娠甲亢分为T1、T2、T3期，分别为妊娠1~3个月、4~6个月、7~9个月。
抗甲状腺药物（ATD）
ATD是甲亢的基础治疗，但治愈率仅约40%，分为硫脲类和咪唑类两类。
硫脲类
咪唑类
代表药物
丙硫氧嘧啶（PTU）
甲巯咪唑（MMI，他巴唑）
特点
半衰期短（1.5小时），需6~8小时给药1次
半衰期长（4~6小时），可每天单次使用
药理作用
主要为抑制甲状腺激素的合成，并不抑制释放；在外周组织可抑制T4转变为T3，起效快；
抑制甲状腺激素的合成，起效慢
副作用
肝毒性较大，故一般情况下首选MMI
影响胎儿皮肤发育，故妊娠T1期首选PTU
甲亢的治疗一般首选MMI，但妊娠T1期甲亢、甲状腺危象首选PTU.
药物治疗甲亢复发率高达50%~60%，复发后可选择I治疗或手术治疗。
甲亢手术后复发者，首选I治疗。当有I治疗禁忌证时，再选择药物治疗。
ATD的副作用如下
粒细胞减少症
皮疹
中毒性肝病
发生率
0.7%
约5%
PTU2.7%，MMI0.4%
发生情况
用药数天内发生
不定
转氨酶升高，暴发性肝坏死
特点
两类药存在交叉反应，不能换药
轻者可换另一类药，重者不能换
PTU较MMI肝损害严重
主要区分
甲亢所致的粒细胞减少
－－
甲亢本身引起的肝功异常
处理措施
给予升粒细胞治疗；中性粒细胞＜1.5x/L应停药
轻度皮疹可给予抗组胺药；重度者需换用I或手术治疗
监测肝功能；治疗时首选MMI，次选PTU
一种ATD导致N1.5x/L时应停药，不应换用另一种ATD，因为它们之间存在交叉反应。
甲亢也可引起粒细胞减少，故粒细胞减少时，应区分是甲亢所致，还是ATD所致。
I治疗
治疗机制是I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素的产生。β射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。I治疗甲亢的治愈率可达85%以上。
甲状腺功能减退症是I治疗难以避免的后果，故I治疗后要定期监测甲状腺功能，尽早发现甲减，及时给予甲状腺素替代治疗。I治疗的并发症包括放射性甲状腺炎、诱发甲状腺危象、加重活动性Graves眼病。
手术治疗
参考外科学
Graves眼病的治疗
一般治疗高枕卧位，限制钠盐，使用利尿剂，可减轻眼部水肿。注意保护眼睛，可戴有色眼镜。
活动性Graves眼病给予泼尼松口服，持续2~4周。
球后外照射与糖皮质激素联用可增加疗效。严重病例或不能耐受大剂量激素时采用本法。
加重Graves眼病的危险因素如吸烟、T35nmol/L、活动期持续超过3个月、甲亢治疗后发生甲减。
眶减压手术若糖皮质激素、球后照射无效，角膜感染或溃疡，压迫视神经，可行眶减压手术。
妊娠期甲亢的治疗
治疗方案
理由
治疗总原则
首选药物治疗，次选手术治疗
手术可引起早产、流产，麻醉剂可致畸
T1期
首选丙硫氧嘧啶
甲巯咪唑有致畸作用
T2期、T3期
首选甲巯咪唑
丙硫氧嘧啶可导致急性重型肝炎
手术治疗
适用于丙硫氧嘧啶不能控制的甲亢
T2期（孕4~6个月）进行手术
I治疗
妊娠甲亢严禁使用I治疗
I具有放射性
哺乳期甲亢的治疗
首选甲巯咪唑（他巴唑），监测方法同妊娠期。
甲亢合并妊娠分为T1期（1~3个月）、T2期（4~6个月）、T3期（7~9个月）。
T1期甲亢首选丙硫氧嘧啶，T2期、T3期、哺乳期首选甲巯咪唑。
妊娠期甲亢首选药物治疗，次选手术治疗，且手术仅在T2期进行。哺乳期仅能行药物治疗。
丙硫氧嘧啶适用于甲亢术前准备、甲危、T1期甲亢的治疗。
甲亢性心脏病的诊断和治疗
甲亢性心脏病的诊断
甲亢性心脏病多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者，尤其结节性甲状腺肿伴甲亢者。甲亢病人有心律失常（70%为房颤）、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、二尖瓣脱垂中的一项，排除了冠心病等其他原因的心脏病后即可诊断。甲亢性心脏病发生率随年龄增长而增高。
甲亢性心脏病的治疗
抗甲药甲状腺毒症心脏病病人，应立即给予足量抗甲药，控制甲状腺功能至正常。
I治疗经抗甲药控制症状后，尽早给予大剂量的I破坏甲状腺组织。
房颤的处理房颤可用普萘洛尔、洋地黄控制。控制甲亢后可以施行电复律。
甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗
诊断
本病好发于男性青壮年，见于Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、过量使用甲状腺素片者。甲亢程度轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛，双下肢最易受累。劳累、进食富含碳水化合物的食物、应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。血钾降低与肌细胞钠－钾－ATP酶（钠泵）活性增高，血清钾向细胞内急性转移有关。
治疗
本病多为低钾性，呈自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后症状多明显减轻。
补钾轻症者可口服补钾。严重者需静脉滴注氯化钾尽快缓解症状，病情好转后改为口服钾盐。
辅助呼吸病人出现呼吸肌瘫痪时，应采用辅助呼吸。
根除性治疗甲亢控制后周期性瘫痪消失，因此可选用手术或I对甲亢作根除性治疗。
甲状腺危象的诊断和治疗
诊断
可根据甲亢诱因、症状、实验室检查结果诊断甲状腺危象（甲亢危象）。
原因
可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。注：外科学最主要原因是术前准备不充分
诱因
各种应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激等。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的病人
症状
上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
化验
FT3、FT4、TT3、TT4↑;TSH↓;白细胞计数↑、中性粒细胞计数↑
甲亢时白细胞总数减少，而甲危时白细胞总数增多。
甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多，而甲危时中性粒细胞数增多。
治疗
针对诱因治疗应尽快查明和控制诱因。
抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶，可抑制甲状腺激素的合成、抑制外周组织T4转换为T3
应用碘剂可抑制甲状腺激素的释放。
β受体阻滞剂普萘洛尔可阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用，抑制外周组织T4转换为T3。
糖皮质激素氢化可的松或地塞米松静脉滴注可提高机体应急反应能力。
对症支持治疗包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱、抗感染等。
甲状腺功能减退症
病因
自身免疫损伤
自身免疫性甲状腺炎最常见，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
甲状腺破坏
包括甲状腺手术、I治疗等。
碘过量
含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率约5%~22%。
抗甲状腺药物
如锂盐、硫脲类、咪唑类等。
临床表现
一般表现
畏寒、易疲劳、怕冷、体重增加、嗜睡、记忆力减退
消化系统
厌食、腹胀、麻痹性肠梗阻、黏液水肿性巨结肠
心血管系统
心肌收缩力降低、心率减慢、心排量下降、心电图显示低电压
内分泌系统
月经紊乱、不孕
造血系统
血红蛋白合成障碍，肠道吸收铁障碍引起铁缺乏，叶酸缺乏，恶性贫血
骨骼肌系统
肌无力，肌进行性萎缩
体征
表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、面色苍白、颜面水肿、皮肤粗糙、皮温低、胫前黏液性水肿
黏液性水肿昏迷
见于病情严重者，多在冬季发病，表现为低体温、嗜睡、心动过缓、血压降低、肌肉松弛
诊断
指标或试验
临床意义
TSH↑、FT4↓
即可诊断为原发性甲状腺功能减退症
TSH↑，T3、T4正常
诊断为亚临床甲状腺功能减退症
TSH↓或正常，TT4、FT4↓
考虑中枢性甲状腺功能减退症
TT3↓、FT3↓
严重病例TT3和FT3可降低
TSH↑
比TT4、FT4、TT3、FT3更敏感，为诊断甲减最敏感的指标
吸I率
为避免I对甲状腺的进一步损害，一般不做此检查
甲状腺自抗体
血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致
TRH刺激试验
用于鉴别原发性甲减与中枢性甲减
治疗
左甲状腺素（L-T4）治疗
需终身用药。治疗日标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内。治疗剂量取决于病人的病情、年龄、体重和个体差异。起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态而定。补充甲状腺激素，重新建立下丘脑－垂体－甲状腺轴的平衡约需4~6周。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
亚临床甲减
高胆固醇血症、TSH10mU/L时，需给予L-T4治疗。
黏液水肿性昏迷的治疗
补充甲状腺激素，首选L-T4静脉注射。若24小时无效，可给予T3。
支持治疗：保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气。
氢化可的松持续静脉滴注。
根据需要补液，但入水量不宜过多。
控制感染，治疗原发疾病。
天韵德源
