第二节 视诊
进行腹部视诊时应注意保暖，被检查者应排空膀胱，取低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧。应充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合。躯干其他部分应遮盖，暴露时间不宜过长，以免腹部受凉。光线宜充足而柔和，从前侧方射入视野，有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、胃肠型和蠕动波等。医师站立于患者右侧，自上而下按一定顺序视诊腹部。有时为了查出细小隆起或蠕动波，检查者应自腹部侧面呈切线方向观察。
腹部视诊的主要内容有腹部外形、腹壁皮肤、腹壁静脉、腹股沟、呼吸运动、胃肠型及蠕动波，以及疝等。
一、腹部外形
视诊应注意腹部有无膨隆或凹陷及其对称性、有无局部隆起等，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围。
健康正常的成年人平卧时，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略微凹陷，称为腹部平坦，肥胖者及小儿（尤其餐后）腹部外形饱满或膨隆。老年人腹肌松弛，加之皮下脂肪较多，腹外形略显膨大而松弛。消瘦者皮下脂肪少，腹部下陷或低平，这些均属于正常范围。如腹部外形明显膨隆或凹陷，则应视为异常。
（一）腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于上述平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆（abdominalprotuberance），可因生理状况如肥胖、妊娠，或病理状况如腹水、积气、巨大肿瘤等引起，因情况不同又可表现为以下几种。
1.全腹膨隆
弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形。肥胖者腹壁脂肪过多，致脐凹陷明显；腹腔内病变所致者腹壁无增厚，腹压影响致使脐突出。常见于下列情况：
（1）腹腔积液：
腹腔内积液称腹水（ascites），平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部扁而宽，称为蛙腹（frogbelly）。侧卧或坐位时，因液体向下移动而使腹下部膨出。大量腹水致腹压增高时，腹部膨隆如球形，并可使脐部突出。腹水见于肝硬化门脉高压症，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸形，称为尖腹（apicalbelly）。
（2）腹内积气：
腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆呈球形，而两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，称为气腹（pneumoperitoneum），见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者伴有不同程度的腹膜炎。
（3）腹内巨大肿块：
如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。
当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，应测量腹围。方法为让患者排尿后平卧，用软尺经脐平面绕腹一周，测得的周长即为腹围，称脐周腹围，通常以厘米为单位。同时，还可以同法测量腹部最大周长，称最大腹围。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物（如腹水）的变化。
2.局部膨隆
腹部的局限性膨隆常因脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位而改变、有无搏动等。脏器肿大者一般都在该脏器所在的部位，并保持该脏器的特征，如肝脏分叶、脾脏切迹等。
上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨隆常见于肝大（肿瘤、脓肿等）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹膨隆常见于脾大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺瘤、肾盂大量积水或积脓。脐部膨隆常因脐疝、腹部炎性肿块（如结核性腹膜炎致肠粘连）引起。下腹膨隆常见于子宫增大（妊娠、肌瘤等）、卵巢肿瘤、膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤，克罗恩病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见于降结肠或乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。
有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹腔内病变。其鉴别方法是嘱患者抬头或抬腿使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上。反之，如其变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖，但腹肌深层的腹壁病变亦可变得模糊不清。
局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块，后者有压痛亦可边缘不规则；呈条形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是附着在动脉瘤上面的脏器或肿块传导其搏动。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器（肾、脾等）、带蒂肿物（卵巢囊肿等）或大网膜、肠系膜肿块。腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）则不随体位变更而移位。随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位的膨隆于腹压增加时出现，而卧位或腹压降低后消失者，为各该部位的可复性疝。
（二）腹部凹陷
仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面，称腹部凹陷（abdominalconcavity），凹陷亦分全腹和局部，但以前者意义更为重要。
1.全腹凹陷
见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹（scaphoidabdomen），见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗疾病，亦可见于神经性厌食、糖尿病、腺垂体功能减退（Sheehan病）及严重的甲状腺功能亢进患者。吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。
2.局部凹陷
较为少见。多因手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显，如白线疝、切口疝于卧位时可见凹陷，但立位或腹压增加时局部反而膨出。
二、腹壁情况
（一）皮疹
不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病（如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒）及药物过敏等。紫癜或荨麻疹可能系全身疾病的一部分，如过敏性紫癜、全身荨麻疹。一侧腹部或腰部的疱疹（沿脊神经走行分布）提示带状疱疹的诊断，不小心可误为急腹症甚至手术。
（二）色素
正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡，散在点状深褐色色素沉着见于血色病。皮肤皱褶处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）。左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致（Grey-Turner征），可见于急性出血性胰腺炎或绞窄性肠梗阻。脐周围或下腹壁呈蓝色为腹腔内或腹膜后大出血的征象（Cullen征），见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。此外长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，可根据病史加以辨别。
（三）腹纹
多分布于下腹部及左右下腹部附近，为真皮层的结缔组织因张力增高而断裂所致。白色条纹见于肥胖或经产妇女；粉红色条纹见于妊娠中、后期，产后转为白色，长期存在；紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。由于糖皮质激素引起皮下脂肪增多和蛋白分解增强，真皮层结缔组织胀裂、皮肤弹力纤维断裂，形成条纹。条纹处的真皮萎缩变薄，其上仅覆盖一层薄薄表皮，因皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故使条纹呈紫色。
（四）瘢痕
腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术；右上腹腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术；左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等，对诊断和鉴别很有帮助。
（五）疝
腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类，前者少见，后者多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者；先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝，股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧。男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则可引起急性腹痛。
（六）脐部
脐位于腹中线上，剑突至耻骨联合的中点，其上下位置变化不超过1cm。腹部膨隆者观察脐的位置有助于推测腹腔内病变，脐下移者多因肝大或腹水；脐上移者多因盆腔肿瘤或妊娠。脐部凸出或凹陷的意义已如前述，脐凹分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致；分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象；脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部如坚硬、固定而突出，多为癌性。
（七）腹部体毛
男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部，阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界线清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。腹部体毛稀少见于脑垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。
（八）腹股沟
腹部检查未包括腹股沟不能视为完整的检查，视诊时注意双侧腹股沟有无异常肿块、结节及其对称性，有无瘢痕或肿胀，有无异常搏动等，必要时配合触诊核实。
三、腹壁静脉
正常人腹壁皮下静脉一般不显，消瘦或皮肤白皙者隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人亦可见，但常较直而不迂曲。各种使腹压增加的情况，如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等，则可见腹壁静脉显露。
腹壁静脉曲张常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头（caputmedusae）状，常可在此处听到静脉血管杂音。
为了辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下者自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，因胚胎时的脐静脉在生后闭塞而成圆韧带，门脉高压时再通，经脐孔而入腹壁浅静脉流向四方（图3-7-5）。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上（图3-7-6）。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方，借简单的指压法即可鉴别。
图3-7-5 门静脉梗阻时腹壁浅静脉血液分布和方向
图3-7-6 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向
检查腹壁静脉血流方向，可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一指紧压不动，观察静脉是否迅速充盈，如是，则血流方向即是从放松的一端流向紧压的一端。再同法放松另一手指，观察静脉是否充盈即可核实血流方向（图3-7-7）。
图3-7-7 检查静脉血流方向手法示意图
四、呼吸运动
正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。
腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔等所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（积液等）。
五、胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非腹壁特别松弛或菲薄，如老年人、经产妇、极度消瘦时可见到。
胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，称为胃型或肠型（gastralorintestinalpattern），同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波（peristalsis）。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁（幽门区）消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，此起彼伏，运行方向不一。此时，全腹膨胀，听诊时伴以高调肠鸣音或呈金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，伴随每次蠕动波而更加凸起。如发生了肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，从侧面观察更易察见。亦可用手拍击腹壁而诱发之。
六、上腹部搏动
上腹部搏动，即剑突下搏动，大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于瘦长的正常人。腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大，亦可见明显上腹部搏动。鉴别右心室搏动与腹主动脉搏动的方法，见本篇第六章第八节心脏触诊所述。
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