表3.用于患者医疗的临床策略、干预、治疗或诊断测试的推荐等级和证据水平（年5月更新）
COR推荐等级（强度）
1（强）
获益＞＞＞风险
2a（中）
获益＞＞风险
2b（弱）
获益≥风险
3无益（中）
获益=风险
3有害（强）
风险＞获益
LOE证据水平（质量）
A
[高质量随机]
B-R
[中等质量]随机
B-NR
非随机
C-LD
有限数据
C-EO
专家观点
卒中二级预防的诊断评估
COR
LOE
建议
1
B-R
1.对于怀疑患有卒中或TIA患者，建议进行心电图检查，以筛查心房颤动（AF）和心房扑动，并评估伴随的其他心脏疾病。
1
B-NR
2.对于缺血性卒中或TIA患者，建议在卒中症状出现后48小时内完成或正在进行诊断性评估，以便深入了解卒中的病因，并规划预防卒中复发的最佳策略。
1
B-NR
3.对于症状性前循环脑梗死或TIA患者，建议使用颈动脉超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）进行无创性颈动脉成像以筛查狭窄。
1
B-NR
4.对于怀疑患有卒中或TIA患者，建议通过脑部CT或MRI来确认症状性缺血性脑血管病的诊断。
1
B-NR
5.对确诊为症状性缺血性脑血管病的患者，进行血液检查，包括全血计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血糖、HbA1C、肌酐、空腹或非空腹血脂，建议了解卒中的危险因素并告知治疗目标。
2a
B-R
6.对于隐源性卒中患者，非对比或对比超声心动图是评估可能的心源性或经心途径脑栓塞的合理方法。
2a
B-R
7.对于无抗凝禁忌证的隐源性卒中患者，使用移动式心脏遥测、植入式循环记录器或其他方法进行长期心律监测以查找阵发性房颤是合理的
2a
B-NR
8.对于怀疑有缺血性卒中的患者，如果CT或MRI未显示症状性脑梗死，则对脑部进行后续CT或MRI检查以确认诊断是合理的。
2a
B-NR
9.对于怀疑有TIA患者，如果最初的头部成像（CT或MRI）未显示症状性脑梗死，则MRI随访以预测早期卒中风险并支持诊断是合理的。
2a
C-LD
10.对于隐源性卒中患者，可以根据临床提示进行遗传性或获得性高凝状态、血液或脑脊液感染、可引起中枢神经系统（CNS）血管炎的感染（如HIV和梅毒）、成瘾物质使用（如可卡因和安非他明）的检测、全身炎症标记物和遗传性卒中相关疾病的基因检测是合理的，以确定卒中的病因或相关危险因素。
2a
C-LD
11.对于缺血性卒中或TIA患者，用MRA或CTA进行颅内大动脉和颅外椎基底动脉系统的无创成像，可以有效地识别动脉粥样硬化疾病、夹层、烟雾病或其他病因造成的血管病变。
2b
B-NR
12.对于缺血性卒中患者，如果治疗计划中包括抗凝治疗，可以考虑在开始治疗前对大脑进行CT或MRI检查，以评估出血转化和最终梗死大小。
2b
C-LD
13.对于ESUS患者，用经食管超声心动图（TEE）、心脏CT或心脏MRI来确定脑栓塞是心主动脉来源还是经心途径是合理的。
2b
C-LD
14.对于考虑卵圆孔未闭（PFO）封堵的缺血性卒中或TIA患者，用经颅多普勒（TCD）结合栓子监测筛查右向左分流可能是合理的。
血管危险因素管理
4.1.生活方式
4.1.1.营养
COR
LO
E
建议
2a
B-R
1.对于卒中和TIA患者，建议个人遵循地中海饮食优先于低脂饮食是合理的，以减少卒中复发风险。地中海饮食强调单不饱和脂肪、植物性食物和鱼类的摄入，补充高纯度初榨橄榄油或坚果。
2a
B-R
2.对于卒中和TIA患者，如果有高血压且目前没有限制饮食钠摄入量，建议个人减少钠摄入量至少钠1克/天（盐2.5克/天），以降低心血管疾病（CVD）事件（包括卒中）的风险。
表4.典型地中海饮食
地中海饮食（概述）
控制高血压饮食（DASH）（概述）
高单不饱和脂肪/饱和脂肪比率（使用橄榄油作为主要烹饪原料和/或食用其他高单不饱和脂肪的传统食品，如坚果）
限制饱和脂肪和胆固醇，强调坚果摄入
植物性食物高摄入，包括水果、蔬菜和豆类
强调水果、蔬菜和豆类的摄入
全谷物和谷类食品的高摄入
强调全谷物
增加鱼类摄入
低肉类和肉制品
不鼓励红肉和加工肉
限制红肉和加工肉
低至中等量红酒摄入
适度食用牛奶和乳制品
强调无脂/低脂乳制品
不鼓励苏打饮料、糕点、糖果、商业烘焙产品、涂抹油脂
限制甜食、添加糖、盐和含糖饮料。
4.1.2.体力活动
COR
LOE
建议
1
C-LD
1.对于卒中或TIA患者，如果能够进行体力活动，鼓励至少每周4次、每次10分钟的中等强度有氧运动，或至少每周2次、每次20分钟的高强度有氧运动，可降低卒中复发风险和卒中复发、心肌梗死或血管性死亡的复合心血管终点。
2a
B-R
2.对于卒中或TIA患者，如果能够并愿意增加体力活动，鼓励参加包括改变体力活动行为的咨询在内的运动课程，有助于降低心脏代谢危险因素，增加休闲时间体力活动参与。
2a
C-EO
3.对于卒中后有运动能力受损的患者，在常规康复之外，由理疗师或心脏康复专业人员等保健专业人员监督运动计划，有助于卒中二级预防。
2b
B-NR
4.对于卒中或TIA患者，如果他们白天长时间不间断地坐着，为了心血管健康，建议将久坐时间缩短为每30分钟站立3分钟或轻度运动一次是合理的。
4.1.3.戒烟
COR
LOE
建议
1
A
1.对于卒中或TIA患者，如果吸烟，无论有无药物治疗（尼古丁替代物、安非他酮或伐仑克林），建议进行咨询，以帮助戒烟。
1
B-NR
2.对于卒中或TIA患者，如果继续吸烟，应该建议戒烟（如果不能戒烟，要减少每天吸烟量），以降低卒中复发风险。
1
B-NR
3.对于卒中或TIA患者，建议避免环境性（被动）吸烟，以减少卒中复发风险。
4.1.4.成瘾物质使用
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于缺血性卒中或TIA患者，如果男性每天饮酒量大于2标准杯或女性每天饮酒量大于1标准杯，应建议他们戒酒或减少饮酒量，以降低卒中风险。
1
C-EO
2.对于使用兴奋剂（如安非他明、安非他明衍生物、可卡因或卡塔）的卒中或TIA患者，以及静脉注射毒品的感染性心内膜炎（IE）患者，建议医护人员告知他们这种行为对健康有危害，并劝告他们停止。
1
C-EO
3.对于患有成瘾物质使用障碍（药物或酒精）的卒中或TIA患者，建议提供专门服务来帮助管理这种依赖性。
4.2.高血压
COR
LOE
建议
1
A
1.对于罹患卒中或TIA的高血压患者，使用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗，有助于降低血压和减少卒中复发风险。
1
B-R
2.对于罹患卒中或TIA的高血压患者，建议大多数患者将诊室血压目标设定为/80mmHg，以降低卒中和血管事件复发风险。
1
B-NR
3.对于罹患卒中或TIA的高血压患者，建议考虑患者共病、药物药理分类和患者偏好的个体化药物治疗方案，以最大限度地提高药物疗效。
2a
B-R
4.对于无高血压史的卒中或TIA患者，如果诊室血压≥/80mmhg，降压药物治疗有利于降低卒中复发、脑出血和其他血管事件的风险。
4.3.高脂血症
COR
LOE
建议
治疗
1
A
1.对于无冠心病、无主要心源性栓塞来源、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mg/dL[2.6mmol/L]的缺血性卒中患者，阿托伐他汀80mg/d可降低卒中复发风险。
1
A
2.对于缺血性卒中或TIA和动脉粥样硬化性疾病（颅内、颈动脉、主动脉或冠状动脉）的患者，建议使用他汀类药物和依折麦布（如果需要）进行降脂治疗，以降低主要心血管事件的风险。
2a
B-NR
3.在缺血性卒中的极高危患者中（定义为卒中加上另一个主要ASCVD或卒中加上多个高危因素），正在接受最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布治疗，并且LDL-C70mg/dL[1.8mmol/L]，应用PCSK9（proprotein-convertase-subtilisin/kexin-9）抑制剂预防ASCVD是合理的。
监测
1
A
4.对于卒中或TIA合并高脂血症患者，出于评估依从性或安全性的需要，应在他汀类药物开始或剂量调整后4-12周以及此后每3-12个月，通过测量空腹血脂和适当的安全性指标来评估患者对生活方式改变的依从性和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低药物的效果。
表5.未来动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件的极高危
极高危包括多个主要ASCVD事件病史或1个主要ASCVD事件和多个高危因素：
主要ASCVD事件
缺血性卒中病史
近期急性冠脉综合征（过去12个月内）
心肌梗死病史（上述近期急性冠脉综合征事件除外）
症状性外周动脉病（间歇性跛行史且踝肱指数0.85或既往血管重建或截肢）
高危因素
年龄≥65岁
杂合子家族性高胆固醇血症
主要ASCVD事件外的冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入治疗史
糖尿病
高血压
慢性肾病（eGFR15–59mL·min-1·1.73m-2）
当前吸烟
4.3.2.高甘油三酯血症的治疗
COR
LOE
建议
2a
B-R
1.对于缺血性卒中或TIA患者，如果空腹甘油三酯~mg/dL[1.5-5.6mmol/L]、低密度脂蛋白胆固醇41~mg/dL[1.1-2.6mmol/L]、接受中高强度他汀类药物治疗、HbA1c10%，无胰腺炎、房颤或严重心力衰竭病史，用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）2g每天两次是合理的，以减少卒中复发风险。
2a
B-NR
2.对于严重高甘油三酯血症（即空腹甘油三酯≥mg/dL[≥5.7mmol/L]患者，确定和解除高甘油三酯血症的原因是合理的。如果甘油三酯持续升高或增长，则应进一步降低甘油三酯，通过低脂饮食、避免精制碳水化合物和酒精、食用omega-3脂肪酸，以降低ASCVD事件风险；如需预防急性胰腺炎，使用贝特类药物。
4.4.血糖
COR
LOE
建议
1
A
1.对于同时患有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，血糖控制的目标应根据不良事件的风险、患者特征和偏好进行个体化，对于大多数患者，尤其是那些65岁且没有限寿共病的患者，建议应达到HbA1c≤7%，以降低微血管并发症的风险。
1
B-R
2.对于同时患有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，糖尿病的治疗应包括降糖药，这些降糖药具有经证实的心血管益处，以降低未来主要心血管不良事件（即卒中、心肌梗死、心血管死亡）的风险。
1
C-EO
3.对于同时患有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，多维度医疗（即生活方式咨询、医学营养治疗、糖尿病自我管理教育、支持和药物治疗）有助于实现血糖目标和改善卒中危险因素。
2a
B-R
4.对于同时患有糖尿病前期和缺血性卒中或TIA患者，优化生活方式（即健康饮食、规律体力活动和戒烟）有助于预防糖尿病的进展。
2a
C-EO
5.对于TIA或缺血性卒中患者，使用HbA1c筛查糖尿病前期/糖尿病是合理的，在可用的方法（HbA1c、空腹血糖、口服葡萄糖耐量）中，HbA1c具有方便的优点，因为它不需要空腹，并且单次采血。
2b
B-R
6.对于同时患有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，在缺血事件急性期之后强化血糖控制（即HbA1c≤7%）以预防卒中复发的有用性未知。
2b
B-R
7.对于同时患有糖尿病前期和缺血性卒中或TIA患者，尤其是那些体重指数（BMI）≥35kg/m2者、年龄60岁者或有妊娠期糖尿病病史的女性，二甲双胍可能有助于控制血糖和防止糖尿病进展。
2b
B-R
8.对于有胰岛素抵抗的发病≤6个月的TIA或缺血性卒中患者，如果HbA1c7.0%、无心力衰竭或膀胱癌，可考虑吡格列酮治疗以预防卒中复发。
4.5.肥胖
COR
LOE
建议
1
B-R
1.对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，建议减肥以改善ASCVD危险因素。
1
B-R
2.对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，建议参加强化的、多方面的、行为生活方式改变计划，以实现持续减肥。
1
C-EO
3.对于缺血性卒中或ASCVD患者，建议在事件发生时计算BMI，此后每年计算一次，以筛查和分类肥胖。
4.6.阻塞性睡眠呼吸暂停
COR
LOE
建议
2a
B-R
1.对于有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的缺血性卒中或TIA患者，气道正压通气治疗（如持续气道正压通气[CPAP]）有助于改善睡眠呼吸暂停、血压、瞌睡以及其他呼吸暂停相关结局。
2b
B-R
2.对于缺血性卒中或TIA患者，可考虑评估阻塞性睡眠呼吸暂停。
5.病因学管理
5.1.大动脉粥样硬化
5.1.1.颅内大动脉粥样硬化
COR
LOE
建议
抗栓治疗
1
B-R
1.对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，建议阿司匹林mg/d优先于华法林，以减少缺血性卒中复发和血管性死亡风险。
2a
B-NR
2.对于近期（30天内）因颅内大动脉严重狭窄（70%–99%）导致的卒中或TIA患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d服用至90天是合理的，以进一步降低卒中复发风险。
2b
B-NR
3.对于近期（24小时内）发生轻微卒中或高风险TIA并有同侧颅内大动脉狭窄30%的患者，可考虑阿司匹林加替格瑞洛90mg每天两次服用至30天是合理的，以进一步降低卒中复发风险。
2b
C-LD
4.对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，西洛他唑mg/天与阿司匹林或氯吡格雷合用可降低卒中复发风险。
2b
C-EO
5.对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林联合潘生丁、单用替格瑞洛或单用西洛他唑预防卒中复发的有效性尚不明确。
危险因素管理
1
B-NR
6.对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，建议将收缩压维持在mmHg以下、高强度他汀类药物治疗、至少中等强度的体力活动，以防止卒中和血管事件复发。
血管成形术和支架植入术
2b
C-LD
7.有颅内大动脉严重狭窄（70%-99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBPmmHg及高强度他汀治疗后，出现活动性进展症状或反复TIA或卒中的患者（所谓的药物治疗失败），单纯血管成形术或支架植入术预防狭窄动脉流域缺血性卒中的有效性尚不明确。
3:有害
A
8.对于颅内大动脉严重狭窄（70%–99%）导致卒中或TIA患者，即使是在卒中或TIA时正服用抗栓药物，也不应将血管成形术和支架植入术作为初始治疗。
3:有害
B-NR
9.在颅内大动脉中度狭窄（50%-69%）导致卒中或TIA患者中，与单纯药物治疗相比，血管成形术或支架植入术的发病率和死亡率较高。
其他操作
3:无益
B-R
10.对于颅内大动脉狭窄50%-99%或闭塞的卒中或TIA患者，不建议进行颅外-颅内搭桥手术。
5.1.2.颅外大动脉粥样硬化
5.1.2.1.颅外颈动脉狭窄
COR
LOE
建议
1
A
1.在过去6个月内患有TIA或非致残性缺血性卒中合并同侧严重（70%-99%）颈动脉狭窄的患者中，建议颈动脉内膜切除术（CEA）以降低未来卒中的风险，前提是围手术期发病率和死亡风险估计6%。
1
A
2.对于计划进行颈动脉支架植入术（CAS）或CEA的缺血性卒中或TIA合并症状性颅外颈动脉狭窄患者，应由已确定围手术期卒中和死亡率6%的操作者完成，以降低手术不良事件的风险。
1
A
3.对于有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者，建议加强药物治疗，同时进行抗血小板、降脂和高血压治疗，以降低卒中风险。
1
B-R
4.对于近期TIA或缺血性卒中合并同侧中度（50%–69%）颈动脉狭窄的患者（如导管造影或无创成像所显示），建议根据患者的具体因素（如年龄、性别和共病），使用CEA降低未来卒中的风险，如果围手术期发病率和死亡率估计6%。
2a
B-R
5.考虑颈动脉血运重建的≥70岁卒中或TIA患者，选择CEA较CAS更为合理，以降低围手术期卒中发生率。
2a
B-R
6.对于计划在指数卒中后1周内进行血运重建的患者，合理选择CEA而非CAS，以降低围手术期卒中发生率。
2a
C-LD
7.对于TIA或非致残性卒中患者，当需要血管重建时，合理的做法是在指示事件发生后2周内进行手术，而不是推迟手术以增加无卒中结局的可能性。
2a
C-LD
8.症状性严重狭窄(≥70%)患者，如果存在增加手术风险的解剖或内科状况（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄），选择CAS可降低围手术期并发症的发生率。
2b
A
9.症状性患者发生血管内介入治疗相关并发症的风险处于平均或较低水平时，颈内动脉狭窄（无创成像≥70%或导管造影50%），围手术期卒中或死亡的发生率估计6%，CAS可被视为CEA替代方案，以预防卒中，特别是在有明显心血管并发症倾向的患者中。
2b
B-NR
10.对于近期（过去6个月内）卒中或TIA患者，经颈动脉血运重建（TCAR）预防卒中复发和TIA的有效性尚不确定。
3:无益
A
11.对于近期TIA或缺血性卒中患者，当狭窄程度50%时，不建议使用CEA或CAS进行血管重建以降低未来卒中的风险。
3:无益
A
12.对于近期（天内）TIA或缺血性卒中患者，不建议进行颅外-颅内搭桥手术。
5.1.2.2.颅外椎动脉狭窄
COR
LOE
建议
1
A
1.对于近期症状性颅外椎动脉狭窄患者，建议加强药物治疗（抗血小板治疗、降脂、血压控制）以降低卒中风险。
2b
B-R
2.在缺血性卒中或TIA合并颅外椎动脉狭窄的患者中，尽管进行了最佳药物治疗，但仍有症状，支架植入的有用性尚未得到很好的证实。
2b
C-EO
3.在缺血性卒中或TIA合并颅外椎动脉狭窄的患者中，尽管进行了最佳药物治疗，但仍有症状，开放性手术的有用性，包括椎动脉内膜切除术和椎动脉转位术，尚未得到很好的证实。
5.1.3.主动脉弓粥样硬化
COR
LOE
建议
1
B-R
1.对于卒中或TIA合并主动脉弓粥样硬化斑块的患者，建议加强血脂管理，使LDL70mg/dL（1.8mmol/L），以防止卒中复发。
1
C-LD
2.对于卒中或TIA合并主动脉弓粥样硬化斑块的患者，建议抗血小板治疗以防止卒中复发。
5.2.烟雾病
COR
LOE
建议
2a
C-LD
1.对于有缺血性卒中或TIA病史的烟雾病患者，直接或间接颅外-颅内分流的外科血运重建术有助于预防缺血性卒中或TIA。
2b
C-LD
2.对于有缺血性卒中或TIA病史的烟雾病患者，抗血小板治疗，通常是阿司匹林单药治疗，预防缺血性卒中或TIA可能是合理的。
5.3.小血管病缺血性卒中
COR
LOE
建议
2b
B-R
1.在小血管病相关的缺血性卒中患者中，西洛他唑对卒中二级预防的有效性尚不确定。
5.4.心源性栓塞
5.4.1.心房颤动
COR
LOE
建议
1
A
1.对于卒中或TIA合并非瓣膜性房颤患者，建议口服抗凝剂（如阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班或华法林）以降低卒中复发风险。
1
B-R
2.对于卒中或TIA合并房颤患者，无论房颤类型是阵发性的、持续性的还是永久性的，口服抗凝剂都可以降低卒中复发风险。
1
B-R
3.对于无中重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜的卒中或TIA合并房颤患者，推荐使用阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班，优先于华法林，以降低卒中复发风险。
1
B-NR
4.对于卒中或TIA合并心房扑动患者，与房颤相似的抗凝治疗可降低卒中复发风险。
1
C-EO
5.对于无中重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜卒中或TIA合并房颤患者，如果使用华法林无法维持治疗性INR水平，建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班以降低卒中复发风险。
2a
B-NR
6.对于有出血转化高风险的卒中合并房颤患者，将口服抗凝推迟14天以上是合理的，以降低脑出血风险。
2a
C-EO
7.对于TIA合并非瓣膜性房颤患者，在指示事件发生后立即开始抗凝治疗是合理的，以降低卒中复发风险。
2b
B-R
8.对于卒中或TIA合并非瓣膜性房颤患者，如果有终身抗凝禁忌证但至少能耐受45天抗凝，考虑使用Watchman装置经皮封堵左心耳是合理的，以降低卒中复发和出血风险。
2b
B-NR
9.对于卒中合并房颤患者，如果出血转化风险较低，在指示事件发生后2-14天开始抗凝治疗可能是合理的，以降低卒中复发风险。
2b
B-NR
10.对于患有终末期肾病或正在透析的卒中或TIA合并房颤患者，使用华法林或阿哌沙班（如有必要，可调整剂量）进行抗凝治疗是合理的，以降低卒中复发风险。
5.4.2.瓣膜病
COR
LOE
建议
1
B-R
1.对于缺血性卒中或TIA合并瓣膜性房颤（中重度二尖瓣狭窄或任何机械性心脏瓣膜）的患者，建议使用华法林降低卒中或TIA复发风险。
1
C-LD
2.对于机械性二尖瓣置换术前有缺血性卒中或TIA病史的患者，除了华法林（INR目标值为3.0，范围2.5-3.5）外，建议服用阿司匹林（75-mg/d），以降低血栓形成和卒中复发或TIA风险。
1
C-EO
3.对于缺血性卒中或TIA合并原发性主动脉瓣或非风湿性二尖瓣疾病（如二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂）且无房颤或其他抗凝适应症的患者，建议抗血小板治疗，以降低卒中或TIA复发风险。
1
C-EO
4.有生物主动脉瓣或二尖瓣的患者，在瓣膜置换术前有缺血性卒中或TIA病史，且在瓣膜植入后3至6个月内无其他抗凝治疗指征，建议长期服用阿司匹林，优先于长期抗凝，以降低卒中或TIA复发风险。
2a
B-NR
5.在缺血性卒中或TIA合并感染性心内膜炎患者中，尽管进行了适当的抗生素治疗，但仍出现复发性栓塞和持续性赘生物，如果没有颅内出血或广泛神经损伤的证据，早期手术（在完成抗生素治疗前的首次住院期间）是合理的，以减少复发性栓塞风险。
2a
C-EO
6.对于有缺血性卒中或TIA合并机械主动脉瓣病史的患者，使用更高强度的华法林抗凝，使INR达到3.0（范围2.5-3.5），或添加阿司匹林（75-mg/d），有助于降低血栓栓塞事件风险。
2b
B-NR
7.对于缺血性卒中或TIA合并原发性左侧瓣膜心内膜炎患者中，如果有长度大于10mm的活动赘生物，如果没有颅内出血或广泛神经损伤的证据，可考虑早期手术（在完成抗生素治疗前的首次住院期间），以降低复发性栓塞风险。
2b
B-NR
8.对于缺血性卒中或TIA合并感染性心内膜炎患者，如果有手术指征且没有颅内出血或广泛神经损伤证据，可以考虑早期瓣膜手术（在抗生素治疗完成前的首次住院期间）。
2b
B-NR
9.对于感染性心内膜炎合并严重缺血性卒中或脑出血患者，如果患者血液动力学稳定，可以考虑将瓣膜手术推迟至少4周。
3:有害
B-R
10.对于缺血性卒中或TIA合并机械性心脏瓣膜病患者，达比加群治疗有害。
5.4.3.左室血栓
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于卒中或TIA合并左室血栓的患者，建议使用治疗性华法林抗凝至少3个月，以降低卒中复发风险。
2a
C-EO
2.对于卒中或TIA合并急性心肌梗死的患者，进行高级心脏成像（如对比超声心动图或心脏磁共振成像）以评估是否存在左室血栓是合理的。
2b
C-LD
3.对于卒中或TIA合并新发左室血栓（3个月）的患者，服用直接口服抗凝剂以降低卒中复发风险的安全性尚不确定。
2b
C-EO
4.对于急性前壁心肌梗死伴射血分数降低（EF50%）的卒中或TIA患者，50%），如无左室血栓迹象，可考虑至少3个月的经验性抗凝，以降低复发性心源性卒中的风险。
5.4.4.心肌病
COR
LOE
建议
1
C-EO
1.对于缺血性卒中或TIA合并左心房或左心耳血栓患者，在缺血性、非缺血性或限制性心肌病和左心室功能障碍的情况下，建议使用华法林抗凝治疗至少3个月，以降低卒中或TIA复发风险。
2a
C-LD
2.对于使用机械辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，使用华法林加阿司匹林治疗有助于降低卒中或TIA复发风险。
2a
C-EO
3.对于左心室致密化不全的缺血性卒中或TIA患者，华法林治疗有助于降低卒中或TIA复发风险。
2b
B-R
4.对于缺血性卒中或TIA、窦性心律、合并缺血性或非缺血性心肌病变、且EF降低、无左房或左室血栓的患者，抗凝治疗与抗血小板治疗的疗效不确定，应个体化选择。
3:有害
B-R
5.对于卒中或TIA合并左室辅助装置（LVAD）患者，用达比加群替代华法林进行缺血性卒中或TIA的一级或二级预防有害。
5.4.5.卵圆孔未闭
COR
LOE
建议
1
C-EO
1.对于原因不明的非腔隙性缺血性卒中合并PFO患者，考虑到PFO因果关系的可能性，应由患者、心脏病专家和神经病专家联合提出采取PFO封堵还是药物治疗的建议。
2a
B-R
2.对于18-60岁的非腔隙性缺血性卒中患者，尽管经过全面评估仍原因不明，如果PFO有高危解剖特征，选择经导管封堵和长期抗血小板治疗是合理的，以防止卒中复发。
2b
C-LD
3.对于18-60岁的非腔隙性缺血性卒中患者，尽管经过全面评估仍原因不明，如果PFO无高危解剖特征，与单纯抗血小板治疗相比，经导管封堵和长期抗血小板治疗在预防卒中复发方面的益处尚不明确，
2b
C-LD
4.对于18-60岁的非腔隙性缺血性卒中患者，尽管经过全面评估仍原因不明，有PFO，经导管封堵相对于华法林的比较益处尚不明确。
5.5.先天性心脏病
COR
LOE
建议
1
C-LD
1.对于缺血性卒中或TIA合并Fontan姑息治疗的患者，建议使用华法林抗凝，以降低卒中或TIA复发风险。
2a
C-EO
2.对于紫绀型先天性心脏病和其他复杂病变且缺血性卒中或TIA推测起源于心源性栓塞的患者，华法林治疗是合理的，以降低卒中或TIA复发风险。
5.6.心脏肿瘤
COR
LOE
建议
2a
C-LD
1.对于卒中或TIA患者，如发现有左侧心脏肿瘤，切除肿瘤有助于降低卒中复发风险。
5.7.夹层
COR
LOE
建议
1
C-EO
1.对于颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA患者，应进行至少3个月的抗栓治疗，以预防卒中或TIA复发。
2a
B-R
2.对于颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA3个月的患者，使用阿司匹林或华法林都是合理的，以预防卒中或TIA复发。
2b
C-LD
3.对于颅外颈动脉或椎动脉夹层导致卒中或TIA患者，尽管进行了抗栓治疗，但仍有复发事件，可考虑血管内治疗，以预防卒中或TIA复发。
5.8.高凝状态
5.8.1.血液学异常
COR
LOE
建议
2a
C-LD
1.对于缺血性卒中或TIA患者，如果进行了全面的诊断评估仍来源不明，发现凝血酶原A突变、活化蛋白C抵抗、因子VIII水平升高或蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺乏，无其他血栓性病史，抗血小板治疗是合理的，以减少卒中或TIA复发风险。
5.8.2.抗磷脂综合征
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于有抗磷脂抗体但不符合抗磷脂综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，建议单独抗血小板治疗，以降低卒中复发风险。
2a
B-R
2.对于确诊为抗磷脂综合征的缺血性卒中或TIA患者，用华法林治疗，选择INR目标值2-3而不是3是合理的，以有效平衡过度出血风险和血栓形成风险。
2a
C-LD
3.对于符合抗磷脂综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，应用华法林抗凝是合理的，以降低卒中或TIA复发风险。
3:有害
B-R
4.对于缺血性卒中或TIA合并抗磷脂综合征患者，如果有血栓形成史且抗磷脂抗体三重阳性（即狼疮抗凝物、抗心磷脂和抗β2糖蛋白I），不推荐使用利伐沙班。因为与华法林相比，利伐沙班增加血栓事件。
5.9.高同型半胱氨酸血症
COR
LOE
建议
3:无益
B-R
1.对于缺血性卒中或TIA合并高同型半胱氨酸血症患者，补充叶酸、维生素B6和维生素B12对预防后续卒中无效。
5.10.偏头痛
无。
5.11.恶性肿瘤
COR
LOE
建议
2a
B-NR
1.对于缺血性卒中或TIA合并房颤和恶性肿瘤患者，考虑使用直接口服抗凝剂（DOAC）优先于华法林预防卒中是合理的。
5.12.镰状细胞病
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于镰状细胞病（SCD）合并缺血性卒中或TIA史的患者，建议长期输血，将血红蛋白S降低到总血红蛋白的30%以下，以预防缺血性卒中复发。
2a
B-R
2.对于镰状细胞病（SCD）合并缺血性卒中或TIA史的患者，如果输血治疗不可用或不可行，使用羟基脲治疗是合理的，以预防缺血性卒中复发。
5.13.血管炎
5.13.1.自身免疫性血管炎
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于缺血性卒中或TIA且症状归因于巨细胞动脉炎的患者，建议立即开始口服大剂量糖皮质激素，以降低卒中复发风险。
2a
B-NR
2.对于缺血性卒中或TIA且诊断为巨细胞动脉炎的患者，甲氨蝶呤或托珠单抗联合糖皮质激素治疗是合理的，以降低卒中复发风险。
2a
B-NR
3.对于缺血性卒中或TIA且诊断为原发性中枢神经系统血管炎的患者，糖皮质激素和/或免疫抑制剂的诱导治疗，随后无激素的免疫抑制剂长期维持治疗是合理的，以降低卒中复发风险。
3:有害
B-R
4.对于缺血性卒中或TIA且确诊为巨细胞动脉炎的患者，英夫利昔单抗引起复发性眼部症状和疾病活动，不应使用。
5.13.2.感染性血管炎
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于缺血性卒中或TIA合并感染性血管炎（如水痘-带状疱疹病毒（VZV）脑血管炎、神经梅毒或细菌性脑膜炎）患者，治疗潜在的感染性病因可降低卒中风险。
2a
C-LD
2.对于缺血性卒中或TIA合并HIV血管病变的患者，每日服用阿司匹林加联合抗逆转录病毒治疗是合理的，以降低卒中复发风险。
5.13.3.肿瘤性血管炎
无。
5.14.其他遗传病
COR
LOE
建议
1
C-LD
1.对于缺血性卒中或TIA合并胱硫醚β-合酶缺乏的患者、吡哆醇（反应性患者）和补充吡哆醇、维生素B12和叶酸的低蛋氨酸、半胱氨酸强化饮食可将血浆同型半胱氨酸降低至人群正常水平，从而降低缺血性卒中复发风险。
2b
B-NR
2.对于缺血性卒中或TIA合并安德森-法布里病（Anderson-Fabrydisease）患者，α-半乳糖苷酶或β-半乳糖苷酶在预防卒中或TIA复发中的价值尚不确定。
5.15.颈动脉蹼
COR
LOE
建议
1
B-NR
1.对于缺血性卒中和TIA分布区有颈动脉蹼的患者，如果无其他可归因病因，建议抗血小板治疗，以预防缺血性卒中或TIA复发。
2b
C-LD
2.对于缺血性卒中分布区有颈动脉蹼的患者，尽管进行了全面检查，但无其他可归因病因，如果药物治疗效果差，可考虑颈动脉支架植入术或CEA，以预防缺血性卒中复发。
5.16.纤维肌发育不良
COR
LOE
建议
1
C-LD
1.对于纤维肌发育不良（FMD）且有缺血性卒中或TIA病史患者，如果无其他可归因病因，建议抗血小板治疗、血压控制和生活方式调整，以预防未来的缺血事件。
2a
C-EO
2.对于有缺血性卒中或TIA病史的动脉夹层患者，如果合并FMD，且无管腔内血栓的证据，应用抗血小板治疗是合理的，以预防未来的缺血事件。
2b
C-LD
3.对于颈段颈动脉FMD且在最佳药物治疗下仍有复发性缺血性卒中的患者，如果无其他可归因病因，颈动脉血管成形术加或不加支架植入术可能是合理的，以预防缺血性卒中。
5.17.动脉扩张延长症
COR
LOE
建议
2a
C-LD
1.对于椎基底动脉扩张延长且有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果无其他可归因病因，使用抗血小板或抗凝剂治疗是合理的，以预防缺血性卒中。
5.18.不明来源的栓塞性卒中
COR
LOE
建议
3:无益
B-R
1.对于ESUS患者，不建议直接口服抗凝剂以降低卒中复发风险。
3:无益
B-NR
2.对于ESUS患者，不建议使用替格瑞洛以降低卒中复发风险。
5.19.抗栓药物在卒中二级预防中的应用
COR
LOE
建议
1
A
1.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗优先于口服抗凝剂，以降低缺血性卒中和其他心血管事件复发风险，同时将出血风险降至最低。
1
A
2.对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林50-mg/天，氯吡格雷75mg/天，或阿司匹林25mg双嘧达莫缓释片mg每日两次联合用药，可用于缺血性卒中二级预防。
1
A
3.对于近期轻度（NIHSS≤3）非心源性栓塞性缺血性卒中或高危TIA（ABCD2≥4）患者，双抗（DAPT，阿司匹林加氯吡格雷）应尽早开始（最好在症状出现后12-24小时内，至少在症状出现后7天内）并持续21-90天，然后单抗（SAPT），以降低缺血性卒中复发风险。
2b
B-R
4.对于近期（24小时）轻度至中度卒中患者（NIHSS≤5）、高危TIA（ABCD2≥6）或症状性颅内或颅外动脉狭窄≥30%的患者，用替格瑞洛加阿司匹林进行30天的DAPT治疗可以降低30天内卒中复发风险，但也可能增加严重出血事件的风险，包括脑出血。
2b
B-NR
5.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA时已经在服用阿司匹林的患者，增加阿司匹林剂量或改用其他抗血小板药物的有效性尚不明确。
3:有害
A
6.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，持续使用DAPT（阿司匹林加氯吡格雷）超过90天或使用三联抗血小板治疗增加出血风险。
6.二级预防医疗体系
6.1.基于卫生系统的卒中二级预防干预措施
COR
LOE
建议
1
C-EO
1.对于缺血性卒中或TIA患者，医院为基础或以门诊为中心的质量监测和改善计划，以提高对国家认可的卒中二级预防循证指南的短期和长期依从性。
2a
B-R
2.对于缺血性卒中或TIA患者，基于多学科门诊团队的方法（即，由高级实践提供者、护士或药剂师主动调整药物）可以有效控制血压、血脂和其他血管危险因素。
2a
B-R
3.对于在TIA或轻度卒中后首次接触初级保健提供者的患者，合理的做法是使用决策支持工具，提高诊断准确性，将患者按风险分类、适当分诊，并启动药物治疗和改善生活方式的咨询，以减少90天内卒中或TIA复发风险。
6.2.旨在改变患者行为的干预措施
COR
LOE
建议
1
B-R
1.对于缺血性卒中或TIA患者，建议采取针对卒中知识、生活方式因素和药物依从性的行为改变干预措施，以减少心血管事件。
2a
B-R
2.对于缺血性卒中或TIA患者，教授自我管理技能或使用行为改变理论（如动机式访谈）有助于提高药物依从性。
2a
B-R
3.对于卒中或TIA患者，以运动和行为改变相结合的干预可能比单独的行为干预、单独的运动干预或常规医疗更适合于减少生理性卒中危险因素，如收缩压。
2a
B-R
4.对于TIA或非致残性卒中患者，参与有针对性的二级预防项目（如心脏康复计划或运动和生活方式咨询计划）有助于减少危险因素和缺血事件复发。
2a
B-NR
5.医院中出院的致残性卒中患者，参与有针对性的二级预防项目（例如，适应性心脏康复计划或包括有氧活动的结构化运动和健康生活方式咨询）有助于降低血管危险因素和死亡率。
3:无益
B-R
6.对于卒中或TIA患者，提供有关卒中预防的健康信息或建议必不可少；然而，为减少未来的缺血事件，在缺乏行为干预的情况下，仅凭信息或建议并不能有效地改变可改变的、与生活方式有关的危险因素。
6.3.卫生公平
COR
LOE
建议
1
C-EO
1.对于卒中或TIA患者，建议在管理卒中危险因素时评估和解决健康的社会决定因素（如文化水平、语言水平、药物负担能力、食物不安全、住房、交通不便），以减少医疗差距。
1
C-EO
2.对于卒中或TIA患者，建议监测国家认可的循证绩效指标的实现情况，以便发现和解决不公平现象。
1
C-EO
3.对于卒中或TIA患者，建议系统采用卫生保健研究和质量机构的健康知识普及预防工具包，将健康知识纳入卒中的二级预防。
2b
B-R
4.在城市、少数民族或社会经济地位较低的卒中或TIA患者中，改善卒中危险因素控制和减少差异的最佳干预模式尚不明确。
杜万良
