引言
室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)是出生时第二常见的先天性心脏缺陷，仅次于二叶式主动脉瓣畸形；但VSD很多都可自行闭合，所以仅占成人先天性心脏缺陷的10%[1,2]。
VSD的大小和部位各异，可以是单个或多个缺损，也可能合并其他心血管疾病，例如肺高压(pulmonaryhypertension,PH)、主动脉瓣或三尖瓣关闭不全，因此该病的临床表现、自然病程及治疗有差异，有时很难诊治。虽然VSD常合并其他先天性心脏缺陷，包括房间隔缺损、动脉导管未闭、右位主动脉弓、肺动脉口狭窄以及更复杂的缺陷(如大动脉换位和法洛四联症)[3]，但大部分成人先天性VSD为孤立或主要病变，这是本专题的重点。
本专题将讨论成人先天性VSD的临床表现和诊断。VSD也可以是获得性疾病，例如急性心肌梗死后、外科或经导管主动脉瓣置换术后、肥厚型心肌病行室间隔心肌切除术后的并发症，或者由二尖瓣位生物瓣支柱磨蚀所致[4]。
先天性VSD的病因多种遗传和环境因素均可导致先天性VSD，大多数先天性VSD的病因不明。约5%的VSD患者存在染色体异常，包括13、18和21三体综合征[5]。GATA4、GATA6、CITED2、NKX2-5、HAND1、TBX2和TBX18基因内的DNA序列变异可能也与VSD的发生有关[6-10]。SMAD3编码一种重要的细胞内信使，参与调节TGFβ信号转导，该基因的变异可能导致部分VSD患者的升主动脉扩张，尤其是主动脉窦扩张[11]。
解剖类型室间隔是心室的非平面三维分隔，由5个部分组成：膜部、肌部(也称小梁部)、漏斗部、流入道和房室段。VSD是由于这些部分的生长不良或融合失败，缺损大小不等，有的只是小孔，有的则非常大，导致室间隔几乎消失[12]。年，美国胸外科协会(SocietyforThoracicSurgery,STS)和欧洲心胸外科协会(EuropeanAssociationforCardiothoracicSurgery,EACTS)制定了先天性心脏病的统一报告系统，其中包括VSD[13]。该系统将VSD分为4型：Ⅰ型为漏斗部缺损，Ⅱ型累及膜部缺损，Ⅲ型为流入道室缺损，Ⅳ型为肌部缺损。
●漏斗部VSD(Ⅰ型)也称嵴上型、动脉干下型、肺动脉瓣下型、圆锥隔型，或近双动脉VSD，缺损部位在室上嵴前上方、主动脉瓣和肺动脉瓣下方。主动脉瓣右冠瓣和/或左冠瓣失去支撑而脱垂进入VSD，导致进行性主动脉瓣关闭不全[14]，偶尔还会引起主动脉窦扩张[15,16]。漏斗部VSD多见于亚洲人，占亚洲VSD的1/3，在美国人中的发生率要低得多(占6%)[17,18]。
●膜部VSD(Ⅱ型，又称为圆锥隔心室型)的缺损位于室间隔膜部，最为常见(在美国占VSD的80%)。该缺损在室上嵴以下，邻接三尖瓣隔叶。缺损可能延伸至肌部室间隔，称为膜周部VSD。
●流入道VSD(Ⅲ型，又称为房室管型)为流入道间隔缺损，位于二尖瓣和三尖瓣以下。尽管流入道VSD靠近房室瓣，但不会引起瓣膜关闭不全，除非伴有房室管缺损，而房室管缺损通常较大，常与唐氏综合征有关。
●肌部VSD(Ⅳ型)占VSD的5%-20%，仅仅邻接小梁间隔内的心脏，远离心脏瓣膜。肌部缺损可以较小或较大，可以有单个或多个，偶尔呈倾斜状伴有多个出口，类似于瑞士乳酪。
●Gerbode缺损也称即房室通道型VSD，最为少见，是分隔左心室与右心房的膜部间隔缺损，导致左心室向右心房分流。该缺损也可能是获得性病变，例如继发于心内膜炎和瓣膜置换术后[19-21]。
VSD的缺损大小、血流动力学影响和临床表现见下文。
临床表现成人VSD的临床表现视缺损的功能性大小和血流动力学影响而异。此外，某些成人VSD患者还有合并症(如主动脉瓣关闭不全)或并发症(如心内膜炎、心力衰竭或心律失常)的相关症状体征。
临床表现
成人孤立性残余VSD包括以下临床和血流动力学类型[22]。VSD相关分流的方向和严重程度取决于VSD的功能性大小，在没有右心室流出道梗阻时，还取决于肺/体循环血管阻力(心室后负荷)之比。伴左向右分流的小型孤立性VSD属于简单的先天性心脏缺损，而伴一种或多种其他异常和/或中度及重度分流的VSD相对复杂。VSD合并艾森曼格综合征会导致紫绀和多系统受累，属于复杂先天性心脏缺陷。
●小型限制性VSD可引起左向右分流，肺/体血流比(Qp:Qs)1.5:1，肺血管阻力不会显著升高。开口直径不超过主动脉瓣环直径的25%。患者不会出现左室容量超负荷或PH。
大多数小型孤立性肌部和膜周部VSD可在儿童期自发闭合。成人的小型孤立性限制性VSD伴少量左向右分流(常称为“Roger病”)通常一直无症状，但有收缩期杂音，常常还有VSD所致震颤。该病有可能导致心内膜炎，但风险较低。少数患者会出现主动脉瓣关闭不全导致的舒张期杂音。
●未完全闭合的中度限制性缺损可引起中度分流(1.5:1≤Qp:Qs2:1)。缺损通常介于主动脉瓣环直径的25%-75%，导致肺动脉、左心房和左心室轻至中度容量超负荷。这类患者常有轻至中度肺动脉高压。
儿童中型VSD可能一直无症状，也可能表现出轻度心力衰竭症状。心衰通常在药物治疗后缓解；另外，随着儿童生长，VSD会绝对和/或相对变小，心衰也会逐渐缓解。然而，某些成人的中度限制性缺损未完全闭合，可能出现PH，并伴有左室容量超负荷或PH的症状。
●大型非限制性VSD是指缺损直径≥主动脉瓣环直径的75%，会导致下列临床问题。
?早期大量左向右分流–随着出生后肺血管阻力下降，大多数婴儿大型VSD会表现出早期大量左向右分流(Qp:Qs≥2.1)，导致左室容量超负荷和心衰。这类缺损通常需在1岁以内修补。
?进行性肺动脉高压–若大型VSD一直未修补，则长期不受限制的肺血流会导致肺动脉阻塞性病变，引起进行性PH。随着肺血管阻力升高，左向右分流量会减少。
?出现右向左分流(艾森曼格综合征)–随着肺血管阻力进行性增加和/或出生后肺血管阻力未正常降低，右心室压力可能达到或超过体循环水平，导致分流逆转为右向左，引起低氧血症和紫绀，该现象称为艾森曼格综合征[23]。VSD合并艾森曼格综合征即为艾森曼格复合征(Eisenmenger
