来源：医学之声作者：李鹏伟
真相大白！
声明
本系列小说重点在于科普眼科疾病、讨论疑难病例，同时兼顾医学人文关怀。本故事情节是在作者临床经历的基础上加工而成，存在虚构成分，切勿对号入座。
人物简介
百集科普小说《胡大夫的眼科门诊》中胡大夫，本名胡越，今年35岁，是XX医院一名经验丰富的主治医生，同时也是推理小说迷。他喜欢用缜密的逻辑去推理每一种疾病。他的口头禅是：诊断出一种疾病就如同破获一宗迷案，越是疑难杂症，它的诊治过程就越精彩。那么今天他又遇到了哪些疾病呢？
胡大夫中秋节回老家，爱打呼噜的二爷告诉自己右眼上方视野缺损，通过粗略评估，他却并没有搞清楚二爷究竟得了什么病。
带着疑问，胡大夫结束了短暂的假期。回来之后，经过一段时间的冥思苦想，胡大夫终于明白自己忽略了一个重要细节——视神经相关病变。
视神经具有万条左右的神经纤维，起源于视网膜最内层的视网膜节细胞。它从眼球后方穿过巩膜出眼球，在眼眶内向后延伸，再经过眶尖的视神经管进入颅内，到达垂体上方的视交叉。通常，眼底散瞳检查，只能观察视神经在眼球内的一小部分——视盘。而其他大部分的视神经病变需要借助眼眶CT和磁共振来进行评估。
（视神经在眼球中的位置）
由于之前基本排除了后发性白内障和黄斑的疾病，于是胡大夫严重怀疑二爷的视神经可能出现了问题。
这天秋高气爽，胡大夫终于把二爷盼来了。他在门诊首先给二爷检查了视力和眼压，双眼视力0.6，眼压在正常范围内。
胡大夫把诊室窗帘拉上，用笔灯给二爷进行瞳孔对光反射检查。正常人，当笔灯照射一侧眼时，会出现两眼瞳孔同时缩小。此时，光照侧眼睛的瞳孔缩小，称为瞳孔直接光反射；而对侧眼睛的瞳孔缩小，则称为瞳孔间接光反射。胡大夫发现，当笔灯照射二爷右眼时，他的双眼瞳孔都没有缩小，而当笔灯照射二爷左眼时，他的双眼瞳孔却同时缩小了。这是相对传入性瞳孔障碍，说明右眼视觉传入发生了问题。胡大夫突然想起医院进修的时候，神经眼科马教授曾经说过，视神经病变中最常用的就是相对传入性瞳孔障碍检查，因为其原理涉及视觉传入、传出通路中几乎所有的核团甚至神经肌肉。这种只依靠一支笔灯在双眼之间照射的简单方法，其可靠性甚至大于视觉诱发电位，而且该方法快速、直接，所以无论何时都不应当忽略。
胡大夫给二爷进行了散瞳检查，当他用90D前置镜观察二爷的视神经时，真相逐渐浮出水面……
他发现二爷的右眼视盘下方水肿充血，并且在视盘周围发现了线状出血，而左眼存在视盘拥挤现象。这是缺血性视神经病变的特点。胡大夫又给二爷做了眼底血管荧光造影检查，发现在早期，右眼视盘下方荧光充盈延缓明显。基本可以确定二爷得了缺血性视神经病变（AION)。
（眼底镜可用于评估视盘中心浅颜色的视杯与视盘本身的直径。A、B：正常视盘，杯盘直径比为0.35；C、D：视盘拥挤，杯盘比仅为0.15）
然后胡大夫又给二爷检查了视野，显示是上方视野缺损。由于眼球是圆形的，所以视神经下方的病变给患者造成的是视野上方的损害。
真相正在一步步逼近，可是病因是什么呢，是什么造成的右眼AION呢？AION有炎症性的和非炎症性病因。炎症性AION的是巨细胞性动脉炎引起，患者一般在太阳穴处的颞浅动脉有压痛和结节状隆起，此外还有新发头疼，血沉、C反应蛋白等反应炎症的指标也会增高。胡大夫给二爷做了这些检查，排除了动脉炎。
那么元凶可能就出在二爷的打呼噜上了。呼吸暂停综合征与肥胖、软腭松弛、舌根后坠有关，由于夜间通气障碍，可引起低氧血症。此外呼吸暂停综合征也可引起交感神经兴奋导致夜间血压异常波动，而二爷以前有高血压，最近吃药不规律，所以又加深了血压异常波动。因此，看似常见的打呼噜，可以导致低氧血症和血压异常，从而造成了视神经供氧、供血不足，导致了缺血性视神经病变的发生。
胡大夫给二爷办了住院，在夜间持续给他进行了指尖血氧饱和度检测和血压检测，果然发现二者均低于正常。可以肯定二爷存在缺氧和夜间低血压，这些异常除了造成视神经缺血，也可能造成脑梗甚至危及生命。
此外，血气分析还发现二爷存在高碳酸血症。于是胡大夫马上给二爷进行了吸氧，让他在睡觉的时候侧卧以避免舌后坠，另外又调整了降压药。还请了耳鼻喉科马主任和呼吸科苏主任会诊，进行了相关治疗以减轻通气障碍。当然，肥胖也是打呼噜的重要原因，因此胡大夫又给二爷制定了减肥计划，每天控制饮食，慢走20分钟、打两遍太极拳。
由于非动脉炎性AION并无有效治疗手段，通过治疗后二爷的视力并没有明显改善。于是，二爷在身体各项指标调整稳定、打呼噜症状减轻后办理了出院。
“看似常见的打呼噜，可能会造成严重的疾病。”胡大夫把二爷送回家后，不禁担忧起来。于是，第二天午夜，胡大夫蹑手蹑脚起来，站在父母的床前，瞪着眼睛、侧耳倾听起来……
作者介绍
李鹏伟，男，籍贯渑池县。眼科主治医师，硕士学历，毕业于郑州大学，现医院，有丰富的临床经验，在国家级期刊发表优质论文多篇。
