前言
前牙美学区连续缺失牙列牙槽嵴为Class3-4型骨缺损时，无法同期种植，需Onlay植骨术（块状，颗粒状，shell)行水平向骨增量。虽然“块状骨及shell（贝壳技术）”仍为骨移植金标准，但是技术敏感性高，第二术区开辟往往被接受度不高。随着生物工程学的不断发展，高性能的可吸收屏障膜配合颗粒状骨替代品使用的GBR技术在临床中运用越来越广泛，可复制可预期性大大增加。本病例报告使用Guidor膜，同种异体骨，低替代率异种骨颗粒的”GBR”技术在上前牙连续缺失区牙槽嵴水平向骨增量中取得较好的结果。
材料方法
病例简介(患者性别、年龄、检查情况等)
图：术前照片
1.病史简介：36岁男性患者，数十年前因外伤致11.22缺失，于外院行13-23烤瓷冠连桥修复体，期间唇侧牙龈反复肿胀史，口服消炎药好转，现因13-23烤瓷冠连桥松动，来我院就诊。既往体健，吸烟史，每日20支。
口外检查：双侧颌面部基本对称，颞下颌关节未见明显异常，开口度及开口型正常。
口内检查：口腔卫生状况欠佳，牙结石II度，下颌舌侧居多，烟渍色素I度，软垢指数2，牙龈红肿，探易出血。低笑线，厚龈生物型。取下13-23烤瓷冠连桥，11.22缺失区牙槽嵴水平向吸收，角化牙龈宽度约5mm；12备牙状，叩痛（+-），冷刺激无反应，松动度II°，牙龈无异常；21探及残根位于龈下，表面炎性软组织附着，探诊出血，约7mm*8mm软硬组织缺损；13.23备牙状，部分牙本质着色，探质硬，叩痛（-），冷刺激一过性敏感，无松动，牙龈无异常。
CBCT示：22缺失区可用骨宽度约3.17mm；12根尖外吸收伴大面积低密度影像约13.5mm*10.2mm，向上波及鼻底区，近中波及11缺失区位点；21根中1/3处冠根分离，根上1/3可见约8mm*8mm低密度影像，唇侧骨板消失；13.23根尖周未见明显异常。
2.诊断：全口牙龈炎；11.22缺失；21残根；12牙体缺损伴慢性根尖周炎；13.23牙体缺损伴外源性着色。
3.治疗设计：1.全口龈上洁治，口腔卫生宣教；2.拔除21.12；3.行上前牙缺失区引导骨再生；4.延期种植，种植体支持式固定桥修复12-22；13.23行单冠修复。
左图：低位笑线，烤瓷桥脱落，21残根牙体制备状。
中图：缺失区骨弓轮廓塌陷，21区软硬组织缺失。
右图：厚龈型，角化龈宽度尚可。
左图：根尖周炎波及范围
中图：水平向骨缺损较大
右图：12截图
左图：11位点截图
中图：21截图
右图：22位点截图
4.治疗过程及所使用的材料：
①制做过渡义齿：术前沟通，患者对原烤瓷桥美学效果满意，全口龈上洁治，口腔卫生宣教。暂时复位烤瓷桥，硅橡胶印模制取临时牙模版，移除烤瓷桥，签署知情同意书，局麻下拔除12.21，搔刮拔牙窝，双氧水、庆大霉素液交替冲洗，去净感染组织，压迫止血后戴树脂临时冠桥。
左图：12.21拔除后四周软组织基本愈合
右图：水平向骨弓轮廓塌陷
②骨增量：四周后，拔牙创软组织愈合。术前告知患者种植相关风险及费用，患者知情同意并签订手术治疗同意书，氯己定漱口水含漱10min，术前抽取静脉血离心制取CGF，局麻下13.14.23.24龈沟内切口附加远中垂直切口，缺失区牙槽嵴顶水平切口切透黏骨膜翻全厚瓣暴露植骨区域，
图：翻全厚瓣，暴露植骨区域
12位点大面积骨内缺损至鼻底
左图：Class3-4型骨缺损
右图：12位点骨缺损区肉芽组织去尽后，鼻底黏膜暴露
彻底清除肉芽组织庆大霉素液浸泡，鼻底粘膜完整上盐酸米诺环素软膏，
图：庆大霉素液冲洗浸泡后，上盐酸米诺环素软膏
覆盖CGF膜，充填同种异体骨颗粒拜欧金（1ml）至压实，延续充填11.21.22位点骨缺损间隙并往唇侧做水平向骨弓轮廓扩增，平顺至13.23根方牙槽嵴外型高点一致，外层继续添加低替代率小牛骨（Bio-Oss（0.25g））稍稍过量扩增，唇侧覆盖Guidor膜（20mm*28mm），嵴顶覆盖Bio-Gide（13mm*25mm），缝线压膜法，减张缝合关闭创口。
左图：CGF隔离鼻底黏膜
中图：缺损区充填同种异体骨颗粒，最外层低替代率小牛骨骨弓轮廓扩增
右图：Guidor膜
左图：覆盖于植骨区域唇侧
中图：嵴顶区域覆盖胶原膜
右图：CGF覆盖嵴顶胶原膜，骨膜减张
图：缝线压膜法
图：无张力缝合
两周后拆线，创口基本愈合，21位点因缺失量较多部分裂开。
图：两周后拆线
图：21位点创口部分裂开
术后CBCT示：各位点水平向骨增量明显；
图：术后CBCT截图示各位点水平向骨增量明显
半年后复查CBCT示：骨增量结果良好，12-22位点水平向可用骨宽度约7mm-8mm。
图：术后六个月CBCT示：骨增量结果良好
③种植体植入:光学口内扫描拟合CBCT数据制作打印3D导板，局麻半程导板静态引导下，12.22位点分别植入两枚3.8x13mmcamlog种植体，分别上3.8*2愈合基台，缝合关闭创口。
图：光学扫描拟合CBCT数据，以修复为导向设计植体最佳穿出位置外科手术导板。
图：12.22唇腭侧及近远中视图
图：全景视图
图：植体开口方向
图：植入前口内照
图：植入前口内照
图：打印定位导板
图：导板就位
图：先锋钻定位，成骨良好
图：左图：微创切口；右图：植入camlog种植体
图：缝合关闭创口
验证植入位点与预设位点一致。
图：唇侧骨弓轮廓丰满
图：植体与预设位点一致
④种植体支持式临时修复体牙龈塑形：种植体植入三个月后，骨结合良好。种植体水平取模，美学诊断模型抽壳制取临时修复体，牙龈塑形。
图：种植体支持式临时修复体牙龈塑型
⑤制作最终修复体：牙龈塑形三个月后，复制个性化穿龈轮廓及桥基轮廓直接法开窗式取模制作最终修复体，戴入螺丝固位氧化锆桥。
图：个性化穿龈轮廓及桥基轮廓复制
图：戴入最终修复体——螺丝固位氧化锆桥
图：戴入最终修复体面相照
结果(结论)
可吸收基质膜在上前牙连续缺失区牙槽嵴水平向骨增量中起到良好的屏障作用，为植骨空间的产生及维持创造最有利的条件，并取得满意的成骨结果。
讨论
1.21位点增量术后创口裂开的原因分析：该位点软组织缺损量较邻近位点多，差距大，即便是充分减张也存在对位不一致的问题。解决量不够的问题，唯有同期外科软组织移植（腭侧带蒂的结缔组织瓣或者游离结缔组织）。CGF膜在嵴顶区的覆盖加速创口愈合，虽然少量胶原膜暴露吸收但是伤口迅速的再上皮化，让移植物损失量降到最少。所以该病例少量创口裂开并未行二次缝合拉拢，只是嘱保持口腔卫生，氯已定漱口液三周。
2.该病例骨缺损面积跨度大，混搭使用Guidor膜与胶原膜是充分利用其各自优点，弥补对方缺点。在唇侧Guidor膜其硬度及较长的降解时间配合低替代率的小牛骨为植骨空间的产生及维持创造有利的条件，在牙槽嵴处CGF膜配合胶原膜的柔软与组织面的贴合利于创口无张力愈合，少量暴露也可以迅速再上皮化。
3.该病例受困于没有足够尺寸的膜匹配骨缺损面积，配合使用膜钉固定。国外早有病例报道个性化聚乳酸膜及钉用于美学区连续多颗牙缺失水平向骨弓轮廓扩增中起到很好的栅栏作用，取得完美的骨再生效果。
参考文献
1.WangHL,BoyapatiL"PASS"principlesorpredictableoneregenerationImplantDent,Mar，15（1)：8-17.
2.Benic,G.l.andC.H.J.P.Hammerle,Horizontalboneaugmentationbymeansofguidedboneregeneration..66(1):p.13-40
3.Fugazzotto,Paul.TheRoleofGuidedTissueRegenerativeTherapyinTodaysClinicalPractice.JImplAdvClinDent.(1):3:1:33-45
4.Rosen.Paul.TheCombinedUseofAllograftandaPolylacticAcidBarrierforGTRandGBREfforts2CaseReports.JImplAdvClinDent.(7),7:55-63
作者介绍蒋澍
医学硕士副主任医院副院长湖北省口腔医学会理事湖北省口腔医学会种植专委会委员德国口腔种植协会（DGI）认证医师毕业于武汉大学口腔医学院从事临床工作10余年，发表中文核心期刊医学论文5篇参与年《中国口腔种植临床病例精粹》编撰工作2020年中国口腔种植临床病例精粹
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇