导读：本篇文章《中国已经成为房颤第一患病大国，如何诊断房颤？》约字，在介绍中国房颤现状的同时、主要介绍如何诊断房颤。
中国已经成为房颤第一患病大国，如何诊断？
在北京，医院心血管内科的从业医师组成的医生团队，专门从事心血管疾病的治疗和科普，这就是著名的哈特瑞姆心脏医生集团。最近，哈特瑞姆有一篇专门介绍房颤的科普文章，非常有意义，先摘录如下：
几乎在无声无息之间，中国已经成为房颤第一患病大国。它是临床上最常见的心律失常，大约占因心律失常住院患者的1/3。中国的房颤患者已经超过了欧美国家患者数量总和。我国由胡大一教授等在年的研究显示，中国房颤患者保守估计至少有万，而欧洲的房颤患者约万，美国在万左右。
图1中国、美国、欧洲房颤患病情况比较
房颤的三大危害
房颤临床表现多种多样，轻者仅有心悸、活动后气短，甚至无任何症状，严重者则可发生眩晕、胸闷、呼吸困难，甚至发生黑朦、晕厥。但更危险的是房颤的远期危害：
脑栓塞：是房颤患者致残率最高的并发症。目前大约每6个脑卒中患者中就有1个是房颤患者。
心力衰竭：心力衰竭与房颤互为因果，心力衰竭患者发生房颤几率增加，而房颤则能使心力衰竭进一步恶化。有研究显示房颤可使心力衰竭患者4年内的死亡风险增加52%。
加重心肌缺血：房颤尤其是快速房颤可使冠心病患者心肌缺血程度进一步加重，是冠心病患者死亡风险增加1倍以上。
房颤的常见病因
急性病因导致的房颤，多数在去除病因后房颤可好转或不再发作，主要包括：
饮酒
电击
外科手术
心肌炎
急性心肌梗死
心包炎
急性肺栓塞
电解质紊乱等
而慢性心血管疾病可导致持续性房颤，如：
高血压
冠心病
心脏瓣膜病（如二尖瓣狭窄或关闭不全）
慢性心力衰竭
心肌病（如肥厚性心肌病）
慢性肺源性心脏病（COPD）等
房颤的治疗
1
病因治疗
前面我们说到了房颤的病因。少数情况下，房颤的病因比较明确，例如，目前已知甲亢、急性酒精中度、药物及应激等可以导致房颤。对于此种情况，首先应进行房颤的病因治疗。
然而，需要指出的是，在有效祛除或者控制房颤的诱因或者并存疾病后，虽然有些患者的房颤可能会自行消失，但大多数情况下，房颤仍会继续发作。
2
药物治疗
1.预防血栓栓塞：主要对老年、合并瓣膜病、人工瓣膜置换术后、糖尿病等患者使用华法林进行抗凝治疗，预防血栓栓塞，尤其是脑栓塞的发生。
2.控制心室率：对于高龄老人、不能耐受射频消融术以及曾经行房颤复律失败的慢性房颤患者可以考虑应用洋地黄类、β受体阻断剂和钙离子拮抗剂（如合心爽）等药物控制房颤时的心室率。
通常静息时房颤心室率控制在80－90次/分之间，轻度活动时心室率在次/分左右比较理想。
3.转复房颤并维持窦性心律：这类药物主要有胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮及莫雷西嗪等。
转复窦性心律的药物多需要长期服用以维持窦性心律，但这类药物多副作用明显甚或有的对心功能不全患者可增加死亡率，且维持窦性心律的成功率不足50%，多表现为使用初期有效，随着使用时间的延长，药物效用降低或失效。
其中临床常用的可达龙可引起甲状腺功能异常（甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进）、长期较大剂量服用可致肺纤维化肝功能损害、角膜色素沉积，光过敏等其它副作用。
4.预防新发房颤或房颤复发的上游治疗：主要指对房颤患者常见基础疾病，如高血压、冠心病心力衰竭及高胆固醇血症等应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），β受体阻断剂以及他汀类药物，从而有助于有这类基础性疾病患者预防新发房颤或房颤复发。
3
导管消融治疗
房颤射频消融治疗的适合患者：
发作频繁的阵发性房颤或症状明显的持续性房颤患者；
药物治疗无效或不愿服用药物的房颤患者；
不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者；
并存严重心脏疾患如心衰的患者，有时需要先治疗并存疾病，以便患者能够耐受射频消融手术；
已经植入永久性心脏起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）或风湿性心脏病人工心脏瓣膜置换术后的患者亦可接受该治疗；
年龄80岁者需视患者的一般状况决定。
2.房颤射频消融的机理：
目前认为房颤的发生和维持机制是局灶起源，常位于肺静脉区域。基于上述理论，导管射频消融是通过外周静脉将心导管送入心房，在左心房与肺静脉相连接的部位发放高频电波，射频能量产生热量使与发放射频电流导管头端相接触的组织温度升高，蛋白变性坏死。
沿肺静脉开口部消融一周，形成环形的疤痕，从而隔断肺静脉与左心房的折返或将导致房颤的异常激动限制在肺静脉内，使之不能传入心房，从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤患者，除进行环绕肺静脉的消融外，还需要在心房的其他部位进行连续的线性消融。此即所谓房颤导管射频消融术。
3.房颤导管消融的成功率：
单次消融后3个月约70%的阵发性房颤和60%的持续性房颤可恢复正常窦性心律，经第二次或第三次消融后阵发性房颤消融的成功率可达90%。持续性房颤亦可达80%。此种成功指的是在无需服用任何抗心律失常药物的情况下，患者能够维持稳定的窦性心律。另有部分患者，术后虽仍有房颤发作，但频度显著减少，或通过抗心律失常药物可以维持不发作状态。
4.导管消融的风险：
因已成为一种临床常规的房颤治疗方法，经导管射频消融治疗房颤总体上是很安全的，严重并发症发生率通常＜1%。但同其他一些有创性操作一样，该治疗也存在一定风险。术前医生会将与手术相关的风险给您进行细致说明。术中医生会尽自己最大的责任心，并通过一些防范措施将手术风险降到最低。
4
其他注意事项
房颤患者应戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食，控制体重，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐等。
适度锻炼。
积极治疗与本病有关的一些疾病，包括高血压、糖尿病等。
一些非处方用药谨慎应用，某些治疗感冒药物中可能含有刺激物，这些物质可能导致不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。
服用华法林、可达龙等药物或射频消融术后的患者应定期门诊随访，定期复查凝血功能（如INR），心电图，动态心电图（Holter）和超声心动图等。
另外需要注意的是房颤的治疗目的：
1）转复房颤心律，使之恢复并且长期维持窦性心律，是首选的治本之策。
2）控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量，是姑息的对症治标之策。
3）预防房颤的血栓栓塞或卒中并发症，是无奈的防后果之策。
以上是哈特瑞姆对房颤的介绍（点击可跳转进入）。
我们注意到这个关于房颤的科普并没有介绍房颤的诊断方法，也就是没有介绍如何发现房颤。我们现在就来介绍并探讨一下房颤的诊断问题。
房颤诊断
在哈特瑞姆的详细介绍中，明确指出了房颤有三大危害：
1、脑卒中（脑栓塞）；
2、心力衰竭；
3、加重心肌缺血。
我们注意到，三大危害中排在第一位的并不是心脏、血管问题，而是脑卒中问题，因为一旦发生脑卒中，后果就是非死即残。房颤会产生血栓，血栓会导致脑梗塞，脑梗塞如果幸存下来，后果往往是身体遗留下程度不等的残疾。而残疾一但发生，个人身心痛苦、家庭和社会的负担急剧增加。西方发达国家也曾经经历过脑卒中高发的时期，他们发现，每一例脑卒中患者的医疗保健费用，远远大于任何一例癌症患者的治疗费用。正是由于脑卒中的危害不仅仅是个人的，而是整个家庭和社会的，所以发达国家都把防治脑卒中、防治房颤作为非常重要的公共卫生项目，我们国家卫计委也专门成立了卒中防治工程委员会，由卫计委主要领导亲自担任委员会主任，同时，又在卒中防治工程委员会中专门成立了房颤卒中防治委员会。由国家部委领导亲自担纲领导的专门针对一个具体疾病的防治工作，就只有脑卒中这一种疾病了，是绝无仅有的一个国家层面重点防治的疾病。而房颤的防治，又是卒中众多高危风险中可以发现、可防、可治的一种。国家都如此重视房颤的防治，足可见其在脑卒中防治中的重要性。
在房颤的治疗方面，不外乎病因治疗、药物治疗和射频消融治疗这三个方面。药物治疗的毒副作用较多，射频消融的费用昂贵，关键是治疗前是否铁板定钉诊断为房颤了，治疗后又如何评估疗效呢？这就涉及到房颤的诊断问题了，我们以什么为标准诊断房颤呢？
图2心电图
心房纤颤（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤。风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心肌病、高血压、缩窄性心包炎、肺心病、先天性心脏病、预激综合征、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进、过量饮酒、吸烟等多种疾病都可能发生房颤。病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病，病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重可出现心力衰竭及休克。心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐和脉搏短绌是房颤的三大体征。除了脑卒中、脑栓塞，房颤患者也可以发生肺及四肢血管的栓塞，栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏疾病有关。房颤患者脑梗死的发生率比正常人群高出5倍。
图3心电图详解
房颤的诊断主要依据心电图检查，房颤心电图上的基本特征是：P波消失，代之以形态大小不一，振幅及间距不等的f波，频率在～次/分钟之间，而且QRS波不规则，节律绝对不齐。f波通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联比较清楚，其他导联常不清楚。其中正常P波消失而出现颤动是房颤的主要诊断条件。根据f波在V1导联上的大小可以分为：①粗大型房颤，即f波大于1mm者。②细小型房颤：f波小于1mm。粗大型房颤的频率偏低，而细小型房颤的频率较高。
尽管心电图是诊断房颤的主要手段，但却不是任何医院进行心电图检查就能发现他的房颤，这和房颤的类型有关。一般来说，持续性房颤和永久性房颤，任何时候做一次心电图检查都能看出是房颤心律，持续性房颤经药物或者射频消融治疗能够转化为正常的窦性心律，而药物和射频消融都不能转为窦性心律的那些持续性房颤，被称为永久性房颤。对于永久性的房颤患者而言，就需要长期服用服用华法林等药物预防血栓形成了。
我们尤其需要注意的是阵发性房颤。顾名思义，阵发性房颤就是大多数时间的心律都是正常的、窦性的，偶尔发作一阵房颤，出现一阵不明原因的心悸、眩晕、心绞痛甚至晕厥，等这一阵房颤发作过后，一切又都回复正常，仿佛什么都没有发生过，去医院检查一切心电图都是正常的。让国家、医院和医生最担心的就是这种阵发性房颤，因为它的一过性导致了发病的隐匿性，使脑卒中的发生防不胜防。而非发病期间的心电图检查既然没有发现房颤，医院和医生没有任何依据对其进行射频消融一类的治疗。阵发性房颤可以说是引发脑卒中的隐藏很深的定时炸弹。
阵发性房颤靠什么来诊断？靠长时程的动态心电图检查！动态心电图就是俗称的Holter,一般来说，经典的Holter都是24小时的动态心电检查，而长程要求达到14天乃至三十天的持续而动态的心电记录，全世界的心血管专家、包括中国专家都认为14天持续的动态心电图检查能够接近%的查出隐匿但是已经确定存在的心律失常，而持续检查7天，也大致有89%-96%的阵发性房颤被查出，所以，对于怀疑有阵发性房颤的患者，至少要作连续7天的动态心电图检查，这被称作为专家的共识。而药物治疗或者射频消融治疗以后，如何判断治疗效果呢？专家共识建议，必须做连续14天的动态心电图检查。
我们现在的状况是，传统的24小时Holter都无法满足日常临床诊断的需求，医院的患者不得不排队几天乃至十几天。越往基层走，越不能开展动态心电图的检查。原因非常简单，心电图专业医生严重不够。因为每一个24小时动态心电图的记录结果，都会耗费一个专业心电图医生半个小时以上的数据处理时间，每天每个医生处理不了几个24小时Holter数据。假如开展14天长程动态心电诊断，一个病人14天的心电数据就可以耗掉一名专业医生一整天的时间。所以，心电诊断的专业医生人手不够，是房颤诊断的主要技术瓶颈，许多已经发生了脑卒中的患者都没有机会确诊或排除房颤，这直接影响到卒中的二级预防，因为二级预防重在预防再次发生卒中，连卒中是否由房颤引起的都没有搞清楚，，怎么防？
随着技术的进步，最近几年，美国出现了长程胸前单导联动态心电记录仪，两个厂家都是一次性产品，可持续记录14天至30天的动态心电数据，由云计算数据中心统一处理，但是近千美元一次的检查费用是我们望而生畏的。同时，长时间粘帖电极导致的过敏症状让患者耐受性大大降低。囯内，上海越光也开发出心电技术不亚于美国的同类型长程胸前单导联动态心电记录仪、首家获国家药监局YY新标准下注册证，可以持续记录30天的动态心电数据，并通过互联网技术，利用该公司的云计算数据平台处理这些海量的动态心电数据，医院，使医院的医生每天都有能力完成数以百计的心电诊断。可以说，依托后台数据处理的心电数据服务，使我们看到了房颤筛查、检出和疗效判断的希望，因为最大的技术瓶颈被互联网、云计算给消除了，7天、14天、30天长程动态心电诊断已经开始在临床上推广开来，并成为房颠诊断的必须检查，欧美在年至今的三年里，巳经广泛应用于临床实践活动了，医院也在逐渐开展长程心电诊断。
图4长程动态心电产品
目前影响长程动态心电用于房颤诊断的瓶颈已经不是过去的技术瓶颈了，而是价格瓶颈。24小时holter，平均每天的医疗收费为二、三百元人民币。假如需要做7天、14天，甚至30天，价格必然是数千元，这将极大的影响房颤的检查率。上海国际医学中心采用越光的技术，开展7天、14天的动态心电诊断，在天猫的摇康树限时促销价分别是和元，这可能是目前国内看到的最低价格了。国家如此重视的房颤防治，其诊断费用怎么定价才能满足防治的需求，是一个很大的经济学问题。
图5“大拇指”手持心电监测产品
此外，假如确诊为房颤，终身进行房颤的自我监测就是必须的了，患者并医院进行长时程的动态心电监测，也没有这种必要。这时，上海越光的另一个小巧便携的手持式心电监测产品，名称为＂大拇指＂，就显得格外有用了，它能自动、即时的通过人工智能判断发生房颤的风险。老年人、房颤患者、房颤治疗后预防、监测复发，＂大拇指＂就显得很有意义了。
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