↑别忘了 （一）解剖生理 1.基本结构 心脏位于纵隔中部，为双肺覆盖，是一个近似圆锥形的空心球体，接受来自静脉系统未经氧合的血液，泵出已氧合的血到动脉系统以供给全身氧气与营养。 心脏被心包覆盖，由内自外，分脏、壁两层。两层间的间隙称为心包腔，内有10～20ml浆液，起润滑作用，以减少心脏搏动时与心包的摩擦。心包脏层紧贴心肌表面，并向大血管伸延数厘米；心包壁层在前面紧靠胸骨柄及剑突，后面是胸椎，下连膈肌。 2.心脏 心脏被房室间隔分隔为左、右心房及左、右心室。右心房壁薄，接受上、下腔静脉及冠状窦的回心血，然后将血挤入右心室。右心室贴在胸骨后面，在舒张期接受右心房的静脉血，然后收缩将血射入肺动脉而入肺。左心房接受肺静脉的氧合血液，然后将血液排入左心室.左心室在收缩期将血射入主动脉，然后血液分布到全身动脉系统。 3.瓣膜 心脏有四个瓣膜，分房室瓣与半月瓣两种类型。房室瓣分隔心房与心室，右心房与右心室之间的瓣膜称为三尖瓣，而左心房与左心室之间的瓣膜称为二尖瓣；半月瓣隔离肺动脉、主动脉与各自相应的心室，位于左右心室与其相应的大动脉之间。当它们损伤时可能会形成关闭不全或狭窄。 4.血管 供给心脏血液的动脉有左冠状动脉和右冠状动脉。心脏的静脉伴随动脉，左右心的静脉汇合成心大静脉，在心脏后面注入冠状静脉窦，回流至右房。 （二）心脏疾病的特殊检查方法 1.心导管检查术 目的：①发现心内畸形；②测量心血管各部位的压力；③在各部位采血标本测量氧饱和度，以明确异常分流；④其他：可做心血管造影、描记心内心电图、计算心排出量等。方法：将心导管经肱静脉或股静脉插入右心和肺动脉（右心导管检查），或经肱动脉、腋动脉或股动脉插入主动脉和左心室（左心导管检查）进行测压、抽血标本查血氧饱和度及造影检查。 2.心血管造影术目的是检查心脏和大血管的形态及其缺损。根据不同的检查目的，选择左心室或升主动脉及其分支或肺动脉、右心室造影。方法：将高浓度的造影剂经心导管注入心脏或血管内，快速X线摄片或录像。 3.冠状动脉造影术目的是明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄，了解交通支分布情况；同时做左心室测压及造影，明确左心功能及是否有心室壁瘤或二尖瓣关闭不全，计算出射血分数，对心功能做出评价，以明确手术指征。方法：经股动脉插管，将特制冠状动脉导管分别置于升主动脉的左、右冠状窦内造影。 进行以上心内各项检查的护理措施： 1.操作前备好心肺复苏术所需要的急救药品、物品与器械。 2.进行造影检查前，做好造影剂过敏试验。 3.术中严密观察病情，监测心电图及血压的变化，警惕因造影剂过敏而发生过敏性休克。 4.术后继续监测患者，用沙袋压迫穿刺部位并妥善固定，以防出血。 5.术后常规静脉滴注抗生素，预防心内膜感染。 6.术后卧床时间：右心检查后6～12小时；左心检查后12～24小时。
（三）体外循环 一）概述 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。 人工心肺机的主要部件： ①血泵（人工心）：取代心脏，具有泵血功能，驱动氧合器内的氧合血输回体内动脉，参与循环； ②氧合器（人工肺）：用以代替肺的功能，氧合静脉血，排出二氧化碳； ③变温器：用于降低和升高血液温度； ④滤器：用以过滤血液中的血小板、纤维素等碎屑。 体外循环后的病理生理变化主要有： 1.血液变化 主要为红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等。 2.代谢变化 可引起代谢性酸中毒；若过度换气则出现呼吸性碱中毒。 3.肾、肺等器官功能减退 长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导致肾衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全，甚至衰竭。 4.电解质失衡低血钾 体外循环术后处理原则： 力求血流动力学稳定，维持血容量平衡； 应用呼吸机辅助呼吸； 及时纠正酸碱失衡和水、电解质失调； 应用抗生素预防感染。 二）护理措施 1.术前护理 （1）心理护理 鼓励患者叙述恐惧； 增加对手术的信心； 带患者参观术后监护室，了解各监护仪，减轻术后焦虑。 （2）预防和控制感染 ①指导患者戒烟； ②冬季保暖，防止感冒和呼吸道感染； ③注意口腔、皮肤卫生，避免黏膜和皮肤破损。（3）饮食与营养支持：术前鼓励患者进食，保证足够的热量和丰富的维生素，以增强机体对手术的耐受力。冠心患者应进食低脂、低胆固醇饮食；心功能欠佳者.限制钠盐摄入；进食较少者.可经静脉补充营养素和液体；心源性恶病质者，术前可给予白蛋白、新鲜血浆、全血等，以纠正低蛋白血症和贫血。 （4）控制病情，预防并发症：①冠心病或主动脉瘤患者术前应卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物。冠心病患者术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止，或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。②对伴有高血压、高脂血症、糖尿病者，应采取措施，控制血压、血脂或血糖。③严重发绀型先天性心脏病患者术前1周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒等引起的脱水，警惕缺氧性晕厥发作。④避免术前头颅外伤，因颅脑外伤易引起体外循环时颅内出血。 （5）做好心导管及造影等特殊检查时的护理 检查后注意观察伤口有无渗血，导管拔出后穿刺部位需按压止血15～30分钟，沙袋压迫24小时。※ （6）常规准备术前1日进一步完善各种检查。 2.术后护理 （1）循环系统的护理 1）血压监测①严格执行无菌操作，防止感染； ②测压前调试好零点； ③在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防空气进入而造成气栓； ④定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等； ⑤拔管后压迫局部，防止出现出血。 2）心功能监测：术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次。平稳后改为每30分钟1次；观察左房压、右房压、肺动脉和肺动脉嵌压，为术后维持和恢复正常的血流动力学提供客观依据。在测定以上各种压力时应：①严格无菌操作；②保持管道通畅；③测压前调试好各零点；④预防导管折断或导管接头脱落、出血；⑤咳嗽、呕吐、躁动、抽搐及用力时均影响各压力水平，应在安静10～15分钟后再行测定；⑥拔管后局部压迫止血，并监测心律、心率变化。 3）体温监测：※ 术后体温低于35℃时应保暖复温；体温逐渐回升至常温时。及时撤除保暖措施并防止体温反跳。若患者体温升至39℃以上，可能是致热原或多肽物质引起的反应。高热使心率加快，心肌耗氧量增加。若术后体温升至38℃，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或乙醇擦浴；若高达39℃以上，应通知医生予以药物降温，如给予阿司匹林0.5～1g加冰盐水50～ml做保留灌肠，或冰盐水加甘露醇灌肠。 4）肤色、皮温的观察：密切观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。若指（趾）甲床由苍白变得红润，说明组织灌注良好；出现发绀，无论是中央型或周围型均表示灌注不佳、氧合不全或两者兼有。一旦发现患者有发绀，协同医师寻找病因、及早处理。 （2）呼吸系统的护理 1）妥善固定气管插管，定时测量暴露段气管插管长度，防止气管插管脱出或移位。 2）密切观察呼吸频率、节律、深浅，每15～30分钟听诊呼吸音1次并记录。 3）呼吸功能监测及护理：密切观察患者有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理。注意观察呼吸机是否与患者呼吸同步。随时监测动脉血气分析，根据其结果，调整呼吸机的参数，一般调节潮气量为10～15ml／kg，氧浓度为50%，呼吸频率11次／分。 4）保持呼吸道通畅，预防并发症：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。呼吸道分泌物多且黏稠者，于气管内滴入糜蛋白酶稀释液后再行吸痰。吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。吸痰动作轻柔敏捷，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，以防机体缺氧：若心电图异常，血氧饱和度持续下降时应立即停止吸痰。 5）气管导管气囊每4～6小时放气1次，防止呼吸道黏膜因长时间压迫、缺血而糜烂、出血。 6）拔除气管插管后，应予超声雾化或氧气雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液的黏稠度、预防和控制呼吸道感染，指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰。 （3）肾功能监护 ①术后留置导尿管。每小时测1次尿量，每4小时测尿pH及比重； ②维持尿量1ml／（kg·h），注意尿色的改变，有无血红蛋白尿等； ③发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠溶液以碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管导致肾功能损害； ④尿量减少时，及时找出原因，对症处理； ⑤疑为肾衰竭者，配合医生完成各项检查，严格记录出入水量，限制水和电解质摄入；控制高钾食物摄入，如橘子、香蕉、红枣等； ⑥停止使用肾毒性药物，若证实为急性肾衰竭，应考虑做人工肾或透析治疗。透析治疗的患者按透析治疗护理常规护理。 （4）心包、纵隔引流管的护理 ①保持引流管通畅，每隔15～30分钟挤压1次；※ ②每小时记录引流量、色与性质的变化； ③活动性出血，应立即通知医师进行处理； （术后3～4小时内，10岁以下引流量＞50ml/h，成人＞ml/h，引流液呈鲜红色）。 ④密切观察病情。 （5）体位、活动与功能锻炼 麻醉未清醒--平卧位，头偏向一侧麻醉清醒后、生命体征平稳--半坐卧位 根据患者心功能情况制订活动计划 （6）心理护理 （7）并发症的观察、预防与护理 常见的并发症：出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。 （8）出院健康指导 1）消化道护理：合理调配饮食，规律排便。 2）活动与休息：根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免重体力劳动等。 3）自我监测症状异常时及时就医。 4）药物指导一般不用维生素K，不用阿司匹林类解热镇痛药。 5）加强功能锻炼，定期复查。
鄂老师访谈学姐录
武汉大学护理考研学姐！
